Factores Contribuyentes en la generación de Errores Humanos que conducen a Eventos Adversos en los servicios de Urgencias y Hospitalización. (2020)
Los servicios de urgencias y hospitalización son escenarios propensos a la ocurrencia de eventos adversos (EA), en su mayoría prevenibles por su relación con el proceso de atención. Conocer sus causas, fallas y errores resulta relevante para las organizaciones del sector salud, toda vez que permite gestionar los EA y disminuir su ocurrencia. Por esta razón, el objetivo de este estudio se orientó a identificar los factores contributivos para la generación de errores humanos que favorecen la ocurrencia de EA en los procesos de atención de los servicios de urgencias y hospitalización. La metodología contempló un análisis documental, previa revisión de la literatura existente sobre el tema, a nivel nacional e internacional. Fueron seleccionados y analizados 19 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, de 456 identificados en la búsqueda. Dentro de los resultados se identificaron como factores contributivos más comunes asociados a la presencia de eventos adversos, el ambiente, individuo y equipo de trabajo. Los eventos adversos más frecuentes presentados en los servicios de urgencias y hospitalización fueron las reacciones adversas medicamentosas y úlceras por presión. Los errores humanos más comunes fueron la prescripción equivocada de medicamentos y la omisión de medicamentos. A partir del análisis de los resultados se formularon recomendaciones a la alta gerencia utilizando la herramienta 5WH questions, que promueve la gestión de calidad y la disminución en la ocurrencia de sucesos de seguridad.