ANÁLISIS MODAL DE FALLAS Y EFECTOS EN LA GESTIÓN DEL RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS EN LA IPS FUNDACIÓN SURCOS (2025)
Este trabajo de grado se desarrolló en la Fundación Surcos, una entidad sin ánimo de lucro ubicada en Bogotá, especializada en la atención terapéutica de personas con discapacidades físicas, cognitivas y sensoriales. El objetivo principal de la pasantía fue fortalecer la cultura de seguridad del paciente mediante la identificación y mitigación de riesgos en los procesos de atención, enfocándose en la gestión de eventos adversos. Se realizó una revisión detallada de la matriz de reporte de eventos adversos del segundo semestre de 2024, aplicando la herramienta AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos), lo que permitió mapear los ciclos de atención, identificar fallas potenciales y establecer focos críticos. A partir de estos hallazgos se diseñó un plan de acción que incluyó: socialización de protocolos, estudios de caso, rondas de seguridad, mensajes informativos al equipo asistencial y a los cuidadores, con énfasis en la prevención de caídas y la adherencia a buenas prácticas clínicas. Durante el proceso se evidenció que la seguridad del paciente es un eje transversal en la atención en salud, y que la cultura institucional en torno a este tema requería ser fortalecida. La pasantía permitió generar mayor sensibilización en los profesionales de salud, promoviendo la comunicación efectiva y la identificación de factores contribuyentes a los riesgos clínicos. También se reconoció el valor del trabajo en equipo y la corresponsabilidad entre profesionales y cuidadores. Se concluye que Fundación Surcos debe continuar promoviendo espacios de capacitación, ejercicios prácticos y socialización de protocolos de manera periódica, con el fin de consolidar una cultura organizacional orientada a la prevención, el reporte de eventos adversos y la mejora continua en la calidad de la atención prestada.