Realineamiento proximal del mecanismo extensor en la luxación congénita de la rótula en niños y adolescentes (2015)
La luxación congénita de la rótula (LCR) es una entidad poco frecuente. Fue descrita por primera vez en 1856 y se caracteriza por presentar una rótula mal desarrollada, luxada superior y posterior con referencia a la tróclea femoral y la cual está fija externamente al cóndilo femoral externo. La rótula es plana y su cartílago articular es delgado. En estas rodillas la bandeleta iliotibial está engrosada y es tubular, encontrándose el músculo vasto externo adherido a la bandeleta iliotibial y a las fibras distales del músculo tensor de la fascia lata. El vasto interno es más delgado y se encuentra alargado. El tendón rotuliano está insertado más externamente. El cuádriceps está acortado y mal desarrollado (retracción idiopática), siendo más corto de lo habitual y actuando como flexor de la rodilla y rotador externo de la tibia. Esto evita que la rótula se centre normalmente y contribuya a la flexión y a la deformidad en valgo que se observa en paciente mayores. La evolución natural de la luxación congénita de la rótula se caracteriza por la presencia de una severa displasia troclear asociada con una lateralización del cuádriceps que produce desequilibrio en la carga de la rodilla y favorece la aparición posterior de artrosis degenerativa rótulo-femoral y del compartimiento tibio-femoral externo. El diagnóstico precoz suele ser difícil porque la rótula en el recién nacido es pequeña y de difícil palpación. Además, la osificación se produce alrededor de los 3 a 5 años, por lo que no puede ser visualizada con radiografías antes de esas edades. Se sugiere como etiología que durante el desarrollo intrauterino el miotoma que contiene el músculo cuádriceps, no rota internamente. Esto desplaza el mecanismo del cuádriceps hacia anterior y externo resultando en una rótula luxada externamente. Si no se trata, la discapacidad aumenta con el crecimiento del niño. Algunos autores han demostrado que la recolocación de la rótula en una edad temprana puede llevar a la formación de una tróclea adecuada, preservándose la congruencia rótulo-femoral. El tratamiento no quirúrgico ha demostrado ser ineficaz. El enfoque terapéutico de esta patología requiere de la liberación externa y extensa del cuádriceps, el avance del vasto interno oblicuo y de la transferencia o hemitransferencia del aparato extensor. Los alargamientos del mecanismo extensor tienen la complicación de producir déficit en la extensión final de la rodilla, el cual mejora en el tiempo, pero produce marcada incapacidad funcional para la marcha durante el primer año de postoperatorio por incapacidad para la extensión activa. Propósito: evaluar la funcionalidad de los pacientes tratados quirúrgicamente mediante realineamiento proximal del mecanismo extensor por la técnica descrita por Green y modificada por los autores. Desde el año 2000 hasta el año 2015 se recolectaron 15 pacientes en quienes se presentaron 20 rodillas con diagnóstico de luxación congénita de rótula y a quienes se les realizó manejo quirúrgico con el procedimiento quirúrgico antes mencionado Dos de estos pacientes, cada uno de siete años y siete meses de edad, con diagnóstico de luxación congénita habitual de rótula unilateral asociada a retracción idiopática del recto anterior, fueron intervenidos quirúrgicamente con este procedimiento, sin realizar alargamiento del tendón recto anterior. Los resultados postoperatorios fueron evaluados mediante la Prueba de Funcionalidad descrita por Kujala. : 93.8/100 en promedio. Discusión: El tratamiento de la LCR es un desafío y más aún si se encuentra asociada a retracción idiopática del recto anterior. El alargamiento quirúrgico del cuádriceps (recto anterior) es un procedimiento que genera incapacidad prolongada para la extensión completa de la rodilla, por lo cual en los dos casos descritos no se realizó este procedimiento, consiguiendo en ambos resultados excelentes en el seguimiento postoperatorio. Los resultados clínicos y funcionales obtenidos sugieren que la recolocación anatómica y estable de la rótula dentro de la tróclea femoral permite una satisfactoria alineación extensora del cuádriceps, desapareciendo su acción flexora inicial, lo que permite la elongación progresiva del mecanismo extensor durante las fases postoperatorias de rehabilitación. Conclusión: La técnica quirúrgica descrita ofrece una buena alternativa para el tratamiento de esta infrecuente patología congénita de la rodilla.