Evaluación de la efectividad del diagnóstico clínico de la tuberculosis baciloscopia negativa del 2002 al 2011 en el Hospital Santa Clara de Bogotá (2013)
Reconociendo como pilar de un óptimo modelo de salud la prevención de las enfermedades y un diagnóstico oportuno de estas, desde épocas remotas se POSTULA que “prevenir es mejor que curar”: Partiendo de esta premisa: diversas enfermedades que afectan al hombre (que pueden tener comportamientos epidémicos), se encuentran vigentes, son susceptibles de medidas preventivas y de diagnóstico precoz, sea cual sea su origen (infecciosa, traumática, metabólica o vascular entre otras). Una de ellas, la tuberculosis (TB) se ha mantenido con una prevalencia estable y pese a los esfuerzos realizados en los últimos años no ha sido posible reducir de manera significativa las frecuencias de presentación de esta enfermedad, de tal manera que es considerada como un importante problema de salud pública a nivel mundial y local. Datos actuales internacionales informan un elevado número de casos de TB y de mortalidad asociada a esta enfermedad1. La descripción anterior representa de una manera clara la gravedad de la situación actual y la importancia de identificar de manera oportuna los pacientes con esta patología en plan de ofrecerles estrategias de tratamiento eficaz e impedir la diseminación de la enfermedad y según las posibilidades de los programas, modificaciones a su ambiente con el objetivo de buscar espacios y ambientes de desarrollo humano más favorables y saludables. Los programas actuales de salud mundial buscan generar estrategias que permitan un diagnóstico y tratamiento oportuno, que permita disminuir la mortalidad asociada a esta patología. Desafortunadamente en Colombia, la asociación creciente entre la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la TB asociado a algunas debilidades de los programas nacionales de control de TB no han permitido alcanzar esta meta y se siguen presentando muertes por TB2. Complicando la situación, es una enfermedad con una amplia gama de manifestaciones y complicaciones pulmonares y extrapulmonares. Este hecho frecuentemente hace que el diagnóstico de la TB se haya convertido en un reto para el clínico. Las políticas gubernamentales priorizan el diagnóstico basado en la baciloscopia de esputo y otras secreciones corporales pero desafortunadamente la sensibilidad de esta prueba no es alta por lo cual el diagnóstico de TB no siempre es oportuno y la dificultad para obtener otras muestras bacteriológicas o histopatológicas retarda el diagnóstico y el tratamiento con las consecuentes implicaciones en severidad de la enfermedad, complicaciones y mortalidad3. Es frecuente, además, que en las salas de urgencias de los hospitales o en unidades de cuidados intensivos se encuentren pacientes con condiciones clínicas inestables que requieren manejos urgentes, por lo cual ante estudios negativos como ocurre con la TB, se privilegie la decisión clínica que indica tratamientos empíricos, que pueden salvar vidas. Es el caso muy común, por lo demás, de todos los tratamientos que se inician en neumonías, infecciones urinarias, etc. Debido a estas circunstancias, el diagnóstico clínico de la tuberculosis se reconoce, utilizando los llamados criterios epidemiológicos, clínicos, radiológicos y tuberculínico, sobre todo en la población infantil como un elemento fundamental en el plan de brindar tratamiento rápido a un paciente con factores y determinantes de riesgo para TB y donde retrasos en el inicio del tratamiento puede llevar a consecuencias devastadoras para el bienestar. Los médicos en situaciones de urgencia, realizan el diagnóstico clínico de la TB fundamentados en el análisis de los antecedentes, el cuadro clínico, los síntomas, los signos, las imágenes y otros aspectos asociados a la experticia en el reconocimiento de la enfermedad, por lo cual es válido evaluar la efectividad de tal conducta. Por todo lo anterior, es de vital importancia que cuando el médico enfrenta la posibilidad de que su paciente tenga un diagnóstico de TB existan un conjunto de herramientas que le permitan iniciar un tratamiento aún sin tener pruebas microbiológicas iniciales y que cuando se tengan los resultados de las pruebas se confirme el diagnóstico de tuberculosis. Se debe tener la seguridad de que sean pruebas costo-efectivas y con una evaluación epidemiológico - estadística validada. En este caso el diagnóstico clínico juega un papel fundamental en el propósito de obtener una orientación diagnóstica ágil, dicho diagnóstico clínico se entiende como aquel que es realizado basándose en la características del examen físico, hallazgos clínicos, radiográficos y epidemiológicos sin tener aún la confirmación por hallazgos microbiológicos o de patología. La consolidación de un test sería una forma clara y contundente de permitir el inicio del tratamiento basado en aspectos clínicos que tengan una adecuada sensibilidad y especificidad, beneficiando a los pacientes ya que se minimizaría el retraso en el inicio del tratamiento y se obtendrían mejores desenlaces clínicos en la salud de estos pacientes, así como una disminución en las complicaciones derivadas de esta patología y también sería una estrategia que optimizaría el uso de recursos asociados a esta enfermedad. La identificación de los pacientes que pudieran ser categorizados desde el ingreso al servicio de urgencias u hospitalización, priorizará el ingreso de estos a los programas de TB, espacios ideales para la dirección y el seguimiento de estos pacientes.