Aplicación del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) en el ciclo de atención genérico del laboratorio clínico en una institución de segundo nivel en Bogotá
La gestión del riesgo, uno de los componentes más esenciales del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS) en Colombia, apunta a garantizar una cultura de seguridad de la mano de una atención de alta calidad; por lo que es necesario un análisis causal de los eventos adversos, a...
- Autores:
-
Bravo Vera, Karla Gissele
Jiménez Tobo, Leidy Milena
Castellanos Forero, Daniel Felipe
Rincón Rodríguez, Julieth
- Tipo de recurso:
- https://purl.org/coar/resource_type/c_7a1f
- Fecha de publicación:
- 2024
- Institución:
- Universidad El Bosque
- Repositorio:
- Repositorio U. El Bosque
- Idioma:
- spa
- OAI Identifier:
- oai:repositorio.unbosque.edu.co:20.500.12495/12556
- Acceso en línea:
- https://hdl.handle.net/20.500.12495/12556
- Palabra clave:
- Gestión del riesgo
Análisis modal de fallos y efectos
Laboratorio clínico
Seguridad del paciente
Ciclo de atención
: Risk management
Failure Modal and Effects Analysis
Clinical laboratory
Patient safety
Attention cycle
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- openAccess
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- Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional
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La gestión del riesgo, uno de los componentes más esenciales del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS) en Colombia, apunta a garantizar una cultura de seguridad de la mano de una atención de alta calidad; por lo que es necesario un análisis causal de los eventos adversos, a través del uso de metodologías validadas que permitan identificar fallas, establecer efectos y gestionar riesgos. La herramienta de Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) es útil para la gestión del riesgo clínico y permite anticiparse a fallas en procesos de atención y fortalecer la seguridad del paciente. Actualmente el laboratorio clínico, es uno de los servicios en donde menos riesgos se presentan para el paciente, sin embargo, no significa que no ocurran, es precisamente la necesidad de identificar fallas, conocer sus efectos y establecer su priorización, lo que motiva a realizar el presente trabajo, que utiliza la herramienta AMFE para establecer la criticidad en los fallos encontrados y así poder priorizarlos, mitigando la ocurrencia de eventos adversos. La matriz se aplica en el ciclo genérico de atención de un laboratorio clínico (pre - analítica, analítica, post - analítica), con el fin de abordar las necesidades generales dentro del proceso de atención. Este proyecto se fundamenta desde un enfoque observacional, con la aplicación de la metodología AMFE para resolver el problema detectado, debido a que estudia situaciones en condiciones naturales, sin generar hipótesis centrándose en la recopilación de información, identificación y análisis de fallas o riesgos. Se concluye que el uso del AMFE es importante para el aseguramiento de la calidad de los procesos sanitarios, además de orientar al trabajo en equipo y formar a toda la organización entorno a una cultura preventiva y de mejora continua. Al identificar los focos priorizados se podrán intervenir de forma oportuna a través de la implementación de las buenas prácticas para reducir la ocurrencia de eventos adversos. El grupo de investigación propone al programa de seguridad del paciente de la institución emprender acciones para el fortalecimiento del reporte y la mejora de la cultura de seguridad. Finalmente es recomendable volver a implementar la herramienta AMFE para continuar con el enfoque preventivo y prospectivo dentro de la organización. |
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1. Ministerio de Salud y Protección Social. Paquetes instruccionales: Guía Técnica “Buenas Prácticas para la seguridad del paciente en la Atención en Salud. Seguridad del Paciente y Atención Segura. Versión 2.0 [Internet]. 2015. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/CAS/Paginas/seguridad-del-paciente.aspx 2. Bestratén Belloví M, Orriols Ramos R, Mata París C. NTP 679: Análisis modal de fallos y efectos. AMFE [Internet]. 2004. Disponible en: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo, Ministerio de trabajo y asuntos sociales de España. 3. Fase pre-analítica, analítica y postanalitica [Internet]. Issuu. 2020 [citado el 27 de abril de 2024]. Disponible en: https://issuu.com/neidajatziri/docs/fases_20preanalitica_2c_20analitica_20y_20postanal 4. Gómez Rivadeneira A. Marco conceptual y legal sobre la gestión de riesgo en Colombia: Aportes para su implementación. Revista Monitor estratégico. 2014; 5 (1): 4 – 11. 5. Jefatura Salud FAC [Internet]. mil.co. 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Actualmente el laboratorio clínico, es uno de los servicios en donde menos riesgos se presentan para el paciente, sin embargo, no significa que no ocurran, es precisamente la necesidad de identificar fallas, conocer sus efectos y establecer su priorización, lo que motiva a realizar el presente trabajo, que utiliza la herramienta AMFE para establecer la criticidad en los fallos encontrados y así poder priorizarlos, mitigando la ocurrencia de eventos adversos. La matriz se aplica en el ciclo genérico de atención de un laboratorio clínico (pre - analítica, analítica, post - analítica), con el fin de abordar las necesidades generales dentro del proceso de atención. Este proyecto se fundamenta desde un enfoque observacional, con la aplicación de la metodología AMFE para resolver el problema detectado, debido a que estudia situaciones en condiciones naturales, sin generar hipótesis centrándose en la recopilación de información, identificación y análisis de fallas o riesgos. Se concluye que el uso del AMFE es importante para el aseguramiento de la calidad de los procesos sanitarios, además de orientar al trabajo en equipo y formar a toda la organización entorno a una cultura preventiva y de mejora continua. Al identificar los focos priorizados se podrán intervenir de forma oportuna a través de la implementación de las buenas prácticas para reducir la ocurrencia de eventos adversos. El grupo de investigación propone al programa de seguridad del paciente de la institución emprender acciones para el fortalecimiento del reporte y la mejora de la cultura de seguridad. Finalmente es recomendable volver a implementar la herramienta AMFE para continuar con el enfoque preventivo y prospectivo dentro de la organización.Especialista en Seguridad del PacienteEspecializaciónRisk management, one of the most essential components of the Obligatory Health Quality Assurance System (SOGCS) in Colombia, aims to guarantee a culture of security together with high quality care; therefore, a causal analysis of adverse events is necessary, through the use of validated methodologies that make it possible to identify failures, establish effects and manage risks. The Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) tool is useful for clinical risk management and makes it possible to anticipate failures in care processes and strengthen patient security. Currently, the clinical laboratory is one of the services where there are fewer risks for the patient, however, this does not mean that they do not occur. It is precisely the need to identify failures, know their effects and establish their prioritization, which motivates the present work, which uses the FMEA tool to establish the criticality of the failures found and thus be able to prioritize them, mitigating the occurrence of adverse events. The matrix is applied in the generic cycle of care of a clinical laboratory (pre-analytical, analytical, post-analytical), in order to address the general needs within the care process. This management project is based on an observational approach, with an FMEA methodology because it studies situations under natural conditions, without generating hypotheses, focusing on the collection of information, identification and analysis of failures or risks. It is concluded that the application of FMEA is important for the quality assurance of health care processes, in addition to guiding teamwork and training the entire organization around a culture of prevention and continuous improvement. By identifying the prioritized focus, it will be possible to intervene in a timely manner through the implementation of good practices to avoid the occurrence of adverse events. The research group proposes to the Institution’s patient safety program to undertak actions to strengthen reporting and improve the safety culture. Finally, it is advisable to reimplem ent the FMEA tool to continue with the preventive and prospective approach within the organization.application/pdfAtribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacionalhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/Acceso abiertoinfo:eu-repo/semantics/openAccesshttp://purl.org/coar/access_right/c_abf2Gestión del riesgoAnálisis modal de fallos y efectosLaboratorio clínicoSeguridad del pacienteCiclo de atención: Risk managementFailure Modal and Effects AnalysisClinical laboratoryPatient safetyAttention cycleWX185Aplicación del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) en el ciclo de atención genérico del laboratorio clínico en una institución de segundo nivel en BogotáApplication of Failure and Effects Modal Analysis (FMEA) in the generic care cycle of the clinical laboratory in a second level institution in BogotáEspecialización en Seguridad del PacienteUniversidad El BosqueFacultad de EnfermeríaTesis/Trabajo de grado - Monografía - Especializaciónhttps://purl.org/coar/resource_type/c_7a1fhttp://purl.org/coar/resource_type/c_7a1finfo:eu-repo/semantics/bachelorThesishttps://purl.org/coar/version/c_ab4af688f83e57aa1. Ministerio de Salud y Protección Social. Paquetes instruccionales: Guía Técnica “Buenas Prácticas para la seguridad del paciente en la Atención en Salud. Seguridad del Paciente y Atención Segura. Versión 2.0 [Internet]. 2015. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/CAS/Paginas/seguridad-del-paciente.aspx2. Bestratén Belloví M, Orriols Ramos R, Mata París C. NTP 679: Análisis modal de fallos y efectos. AMFE [Internet]. 2004. Disponible en: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo, Ministerio de trabajo y asuntos sociales de España.3. Fase pre-analítica, analítica y postanalitica [Internet]. Issuu. 2020 [citado el 27 de abril de 2024]. Disponible en: https://issuu.com/neidajatziri/docs/fases_20preanalitica_2c_20analitica_20y_20postanal4. Gómez Rivadeneira A. Marco conceptual y legal sobre la gestión de riesgo en Colombia: Aportes para su implementación. Revista Monitor estratégico. 2014; 5 (1): 4 – 11.5. Jefatura Salud FAC [Internet]. mil.co. 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