Revisión sistemática de la respuesta a tratamiento no activo en pacientes con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido

Introducción: La pielonefritis aguda adquirida en la comunidad es frecuente y es producida con alta frecuencia de microorganismos resistentes como productores de beta-lactamasas de espectro extendido (m-BLEE). El objetivo fue evaluar diferencias en resultados clínicos para los antibióticos no activo...

Full description

Autores:
González Castro, Elber
Tipo de recurso:
Fecha de publicación:
2021
Institución:
Universidad Nacional de Colombia
Repositorio:
Universidad Nacional de Colombia
Idioma:
spa
OAI Identifier:
oai:repositorio.unal.edu.co:unal/80091
Acceso en línea:
https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/80091
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Palabra clave:
610 - Medicina y salud::616 - Enfermedades
Pielonefritis aguda
antibióticos
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Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
Carbapenémicos
Cefalosporinas
Acute pyelonephritis
Antibiotics
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description Introducción: La pielonefritis aguda adquirida en la comunidad es frecuente y es producida con alta frecuencia de microorganismos resistentes como productores de beta-lactamasas de espectro extendido (m-BLEE). El objetivo fue evaluar diferencias en resultados clínicos para los antibióticos no activos vs activos, definidos por la susceptibilidad in vitro, en pacientes adultos con pielonefritis por m-BLEE. Materiales y métodos: se realiza bajo recomendaciones de la colaboración Cochrane, con búsqueda en Medline vía OVID, Embase, LILACS y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library y CENTRAL). Incluyó ensayos clínicos, estudios de cohorte, casos y controles en los cuales se haya evaluado la efectividad y seguridad del tratamiento antimicrobiano empírico no activo o activo para m-BLEE en pacientes adultos con pielonefritis adquirida en la comunidad. El desenlace primario fue la falla microbiológica y la falla clínica. PROSPERO (CRD42021242852) Resultados: Se incluyeron 4 estudios de cohortes y no se identificaron ensayos clínicos controlados. No se encontró diferencia en la falla clínica entre los pacientes con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad m-BLEE tratados con antibióticos no activos vs activos con un OR de 1.47 IC 95% 0.65-3.11. 3 estudios evaluaron mortalidad sin encontrar diferencias significativas, OR 0.59 IC 95% 0.23-1.56. Discusión y conclusión: No se encontraron diferencias en falla clínica o microbiológica, recurrencia, recidiva, estancia hospitalaria, ni mortalidad, entre el uso antibióticos no activos para pacientes adultos con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad producida por m-BLEE vs aquellos con tratamiento activo. Se requieren ensayos clínicos controlados que confirmen estos resultados.
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Materiales y métodos: se realiza bajo recomendaciones de la colaboración Cochrane, con búsqueda en Medline vía OVID, Embase, LILACS y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library y CENTRAL). Incluyó ensayos clínicos, estudios de cohorte, casos y controles en los cuales se haya evaluado la efectividad y seguridad del tratamiento antimicrobiano empírico no activo o activo para m-BLEE en pacientes adultos con pielonefritis adquirida en la comunidad. El desenlace primario fue la falla microbiológica y la falla clínica. PROSPERO (CRD42021242852) Resultados: Se incluyeron 4 estudios de cohortes y no se identificaron ensayos clínicos controlados. No se encontró diferencia en la falla clínica entre los pacientes con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad m-BLEE tratados con antibióticos no activos vs activos con un OR de 1.47 IC 95% 0.65-3.11. 3 estudios evaluaron mortalidad sin encontrar diferencias significativas, OR 0.59 IC 95% 0.23-1.56. Discusión y conclusión: No se encontraron diferencias en falla clínica o microbiológica, recurrencia, recidiva, estancia hospitalaria, ni mortalidad, entre el uso antibióticos no activos para pacientes adultos con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad producida por m-BLEE vs aquellos con tratamiento activo. Se requieren ensayos clínicos controlados que confirmen estos resultados.Introduction: Acute community-acquired pyelonephritis is frequent and is produced with high frequency by resistant microorganisms as producers of extended spectrum beta-lactamases (m-ESBL). The objective was to evaluate differences in clinical outcomes for non-active vs active antibiotics, defined by in vitro susceptibility, in adult patients with m-ESBL pyelonephritis. Materials and methods: it is carried out under the recommendations of the Cochrane collaboration, with a search in Medline via OVID, Embase, LILACS and the Library of the Cochrane Collaboration (Bases Cochrane Library and CENTRAL). It included clinical trials, cohort studies, and case-control studies in which the effectiveness and safety of non-active or active empirical antimicrobial treatment for m-ESBL has been evaluated in adult patients with community-acquired pyelonephritis. The primary outcome was microbiological failure and clinical failure. PROSPERO (CRD42021242852) Results: 4 cohort studies were included and no controlled clinical trials were identified. No difference was found in clinical failure between patients with acute community-acquired pyelonephritis m-ESBL treated with non-active vs active IX antibiotics with an OR of 1.47 95% CI 0.65-3.11. 3 studies evaluated mortality without finding significant differences, OR 0.59 95% CI 0.23-1.56. Discussion and conclusion: No differences were found in clinical or microbiological failure, recurrence, relapse, hospital stay, or mortality, between the use of non-active antibiotics for adult patients with acute community-acquired pyelonephritis caused by m-ESBL vs those with active treatment. . Controlled clinical trials are required to confirm these resultsEspecialidades MédicasEspecialista en Medicina InternaSe realiza bajo recomendaciones de la colaboración Cochrane, con búsqueda en Medline vía OVID, Embase, LILACS y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library y CENTRAL). Incluyó ensayos clínicos, estudios de cohorte, casos y controles en los cuales se haya evaluado la efectividad y seguridad del tratamiento antimicrobiano empírico no activo o activo para m-BLEE en pacientes adultos con pielonefritis adquirida en la comunidad. El desenlace primario fue la falla microbiológica y la falla clínica. PROSPERO (CRD42021242852)XIV, 22 páginasapplication/pdfspaUniversidad Nacional de ColombiaBogotá - Medicina - Especialidad en Medicina InternaDepartamento de Medicina InternaFacultad de MedicinaBogotá, ColombiaUniversidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá610 - Medicina y salud::616 - EnfermedadesPielonefritis agudaantibióticosfarmacorresistencia microbianaEnterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendidoCarbapenémicosCefalosporinasAcute pyelonephritisAntibioticsDrug Resistance,MicrobialEnterobacteriaceae extended-spectrum beta lactamasesCephalosporinsCarbapenemRevisión sistemática de la respuesta a tratamiento no activo en pacientes con pielonefritis aguda adquirida en la comunidad por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendidoSystematic review of the response to non-active treatment in patients with acute pyelonephritis acquired in the community by extended-spectrum beta-lactamase-producing microorganismsTrabajo de grado - Especialidad Médicainfo:eu-repo/semantics/masterThesisinfo:eu-repo/semantics/acceptedVersionTexthttp://purl.org/redcol/resource_type/TM1. Horcajada JP, Shaw E, Padilla B, Pintado V, Calbo E, Benito N, et al. Healthcare-associated, community-acquired and hospital-acquired bacteraemic urinary tract infections in hospitalized patients: a prospective multicentre cohort study in the era of antimicrobial resistance. Clin Microbiol Infect. 2013;19(10):962-8.2. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med. 2018;378(1):48-59.3. Martin D, Fougnot S, Grobost F, Thibaut-Jovelin S, Ballereau F, Gueudet T, et al. Prevalence of extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli in community-onset urinary tract infections in France in 2013. J Infect. 2016;72(2):201-6.4. Quan J, Dai H, Liao W, Zhao D, Shi Q, Zhang L, et al. Etiology and prevalence of ESBLs in adult community-onset urinary tract infections in East China: A prospective multicenter study. J Infect. 2021.5. Fatima S, Muhammad IN, Usman S, Jamil S, Khan MN, Khan SI. Incidence of multidrug resistance and extended-spectrum beta-lactamase expression in community-acquired urinary tract infection among different age groups of patients. Indian J Pharmacol. 2018;50(2):69-74.6. Goyal D, Dean N, Neill S, Jones P, Dascomb K. Risk Factors for Community-Acquired Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae Infections-A Retrospective Study of Symptomatic Urinary Tract Infections. Open Forum Infect Dis. 2019;6(2):ofy357.7. Tumbarello M, Trecarichi EM, Bassetti M, De Rosa FG, Spanu T, Di Meco E, et al. Identifying patients harboring extended-spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae on hospital admission: derivation and validation of a scoring system. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55(7):3485-90.8. Cortes JA PD, Morales R, Álvarez CA, Cuervo SI, Leal AL. . Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of community-acquired uncomplicated urinary tract infections in women. 2015;63(4):565–81.9. Grabe M, Bartoletti R, Johansen TEB, Associate TCG, Çek M, Associate BKG, et al. Guidelines on Urological Infections. 2015.10. guideline. N. Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing (NG111). . 2020. .11. Mazzulli T. Diagnosis and management of simple and complicated urinary tract infections (UTIs). Can J Urol. 2012;19 Suppl 1:42-8.12. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-20.13. Asakura T, Ikeda M, Nakamura A, Kodera S. Efficacy of empirical therapy with non-carbapenems for urinary tract infections with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Int J Infect Dis. 2014;29:91-5.14. Greenhouse I, Babushkin F, Finn T, Shimoni Z, Aliman M, Ben-Ami R, et al. Long-term outcomes of inappropriate antibiotic therapy for upper urinary tract infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: a retrospective cohort study. Diagn Microbiol Infect Dis. 2017;89(3):222-9.15. Kim SH, Oh S, Huh K, Cho SY, Kang CI, Chung DR, et al. Inappropriate empirical antibiotic therapy does not adversely affect the clinical outcomes of patients with acute pyelonephritis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriales. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38(5):937-44.16. Kitano Y, Wakatake H, Saito H, Tsutsumi K, Yoshida H, Yoshida M, et al. Clinical outcomes of urinary tract infection caused by extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae: a retrospective observational study comparing patients with and without systemic inflammatory response syndrome. Acute Med Surg. 2020;7(1):e472.17. Frimodt-Møller N. Correlation between pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters and efficacy for antibiotics in the treatment of urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents. 2002 Jun;19(6):546-53.18. Chastain DB, King ST, Stover KR. Rethinking urinary antibiotic breakpoints: analysis of urinary antibiotic concentrations to treat multidrug resistant organisms. BMC Res Notes. 2018;11(1):497.19. McNulty CA, Richards J, Livermore DM, Little P, Charlett A, Freeman E, Harvey I, Thomas M. Clinical relevance of laboratory-reported antibiotic resistance in acute uncomplicated urinary tract infection in primary care. J Antimicrob Chemother. 2006 Nov;58(5):1000-8.20. Pena C, Gudiol C, Calatayud L, Tubau F, Dominguez MA, Pujol M, et al. Infections due to Escherichia coli producing extended-spectrum beta-lactamase among hospitalised patients: factors influencing mortality. J Hosp Infect. 2008;68(2):116-22.21. Rodríguez-Baño J, Gutiérrez-Gutiérrez B, Pascual A. CON: Carbapenems are NOT necessary for all infections caused by ceftriaxone-resistant Enterobacterales, JAC-Antimicrobial Resistance: 2021(3):1:dlaa112.22. Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, Mo Y, Lee TH, Yilmaz M, et al. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(10):984-94.23. Ten Doesschate T, van der Vaart TW, Damen JAA, Bonten MJM, van Werkhoven CH. Carbapenem-alternative strategies for complicated urinary tract infections: A systematic review of randomized controlled trials. J Infect. 2020;81(4):499-509.24. Tamma PD, Mathers AJ. Navigating treatment approaches for presumed ESBL-producing infections. JAC Antimicrob Resist. 2021;3(1):dlaa111.25. Paterson DL, Isler B, Harris PNA. PRO: Carbapenems should be used for ALL infections caused by ceftriaxone-resistant Enterobacterales. 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Colombiarepositorio_nal@unal.edu.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