Manejo quirúrgico de la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria en hombres tratados de cáncer de próstata con prostatectomía radical: análisis de una cohorte retrospectiva
Contexto y Justificación: En la literatura se reporta que aproximadamente el 70% de los pacientes tratados con prostatectomía radical por presentar cáncer de próstata, presentar disfunción eréctil y/o incontinencia urinaria; que son secuelas que generan impacto en la calidad de vida de los pacientes...
- Autores:
-
Abonia, Carlos
- Tipo de recurso:
- Fecha de publicación:
- 2022
- Institución:
- Universidad Nacional de Colombia
- Repositorio:
- Universidad Nacional de Colombia
- Idioma:
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- OAI Identifier:
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- Palabra clave:
- Trastornos urinarios
Enfermedades del aparato urinario
Urination disorders
Urinary organs -- Diseases
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Incontinencia Urinaria
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Prostatectomía
Cáncer de próstata
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Contexto y Justificación: En la literatura se reporta que aproximadamente el 70% de los pacientes tratados con prostatectomía radical por presentar cáncer de próstata, presentar disfunción eréctil y/o incontinencia urinaria; que son secuelas que generan impacto en la calidad de vida de los pacientes. No existen datos regionales (Latinoamérica) ni nacionales sobre el número de pacientes que presentan disfunción eréctil y/o incontinencia urinaria como secuela y se les ofrece manejo de estas secuelas. El conocimiento de esta información contribuye a la evaluación en salud regional que permitiría identificar patrones de manejo de las secuelas del manejo quirúrgico del cáncer de próstata acorde a las características propias de la población colombiana. Objetivo: Determinar el número de pacientes que presentan disfunción eréctil y/o incontinencia urinaria como secuela del manejo del cáncer de próstata con prostatectomía radical y reciben manejo con implantación de prótesis peniana y/o esfínter urinario artificial, en una cohorte colombiana. Métodos: Se recolectará la información a través de una base de datos administrativa de los pacientes pertenecientes al régimen contributivo en salud desde el 01 Enero 2016 al 31 Diciembre 2019 sometidos a colocación de prótesis peneana y/o esfínter urinario artificial y que recibieron manejo con prostatectomía radical entre Enero de 2016 y Diciembre de 2017. Resultados: Entre Enero de 2016 y Diciembre de 2017 se realizaron 1819 prostatectomías radicales en el régimen contributivo en salud de Colombia, (88,4%) fueron abiertas y 11,6% fueron laparoscópicas. Entre la cirugía abierta y laparoscópica no hubo diferencia estadísticamente significativa en la presentación de secuelas (p=0,31) Conclusiones: No hubo diferencias en la presentación de secuelas según el abordaje quirúrgico de la prostatectomía radical. El porcentaje de presentación de incontinencia urinaria y disfunción eréctil en nuestro medio es menor al reportado en la literatura. Nuestras tasas de secuelas post prostatectomía radical y manejo de estas, no distan de las reportadas en los países desarrollados. (Texto tomado de la fuente) |
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1. Pernar CH, Ebot EM, Wilson KM, Mucci LA. The Epidemiology of Prostate Cancer. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018 Dec 3;8(12):a030361 2. Manual para la Detección Temprana del Cáncer de Próstata. Instituto Nacional de Cancerología. 2015 3. Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. 2013 4. European Association of Urology Guidelines. 2019 5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. 2020 6. Nam R.K., Herschorn S., Loblaw D.A., Liu Y., Klotz L.H., Carr L.K., Narod S.A. Population Based Study of Long-Term Rates of Surgery for Urinary Incontinence After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer. J Urol. 2012 Aug;188(2):502-6 7. Wennerberg C., Schildmeijer K., Hellström A., Ekstedt M. Patient experiences of self-care management after radical prostatectomy. Eur J Oncol Nurs. 2021 Feb;50:101894 8. Radadia K.D., Farber N.J., Shinder B., Polotti C.F., Milas L.J., Tunuguntla H.S. Management of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence: A Review. Urology. 2018 Mar;113:13-19 9. Rosenbaum CM, Fisch M and Vetterlein MW (2020) Contemporary Management of Vesico-Urethral Anastomotic Stenosis After Radical Prostatectomy. Front. Surg. 7:587271 10. Nicholson HL, Al-Hakeem Y, Maldonado JJ, Tse V. Management of bladder neck stenosis and urethral stricture and stenosis following treatment for prostate cancer. Transl Androl Urol 2017;6(Suppl 2):S92-S102 11. Gupta, S., Ding, L., Granieri, M., Le, N.-B., & Peterson, A. C. (2015). Utilization of surgical procedures and racial disparity in the treatment of urinary incontinence after prostatectomy. Neurourol Urodyn. 2016 Aug;35(6):733-7 12. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Holding P, et al. 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med. (2016) 375:1415–24 13. Pompe RS, et al. Short- and Long-term Functional Outcomes and Quality of Life after Radical Prostatectomy: Patient-reported Outcomes from a Tertiary High-volume Center. Eur Urol Focus (2017); 3(6), 615–620 14. Lalong-Muh, J., Treacy, C. & Steggall, M.J. (2013). Erectile dysfunction following retropubic prostatectomy. British Journal of Nursing, 22(4), S4-S9 15. Sherer, B. A., & Levine, L. A. (2014). Current management of erectile dysfunction in prostate cancer survivors. Curr Opin Urol 2014, 24:401–406 16. Vernooij RWM., Cremers RGM, Jansen H, Somford, DM, Kiemeney LA, van Andel G, Aben KKH. Urinary incontinence and erectile dysfunction in patients with localized or locally advanced prostate cancer: A nationwide observational study. Urol Oncol. 2020 Sep;38(9):735.e17-735.e25 17. Baunacke M, Schmidt ML, Thomas C. et al. Long-term functional outcomes after robotic vs. retropubic radical prostatectomy in routine care: a 6-year follow-up of a large German health services research study. World J Urol 38, 1701–1709 (2020) |
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No existen datos regionales (Latinoamérica) ni nacionales sobre el número de pacientes que presentan disfunción eréctil y/o incontinencia urinaria como secuela y se les ofrece manejo de estas secuelas. El conocimiento de esta información contribuye a la evaluación en salud regional que permitiría identificar patrones de manejo de las secuelas del manejo quirúrgico del cáncer de próstata acorde a las características propias de la población colombiana. Objetivo: Determinar el número de pacientes que presentan disfunción eréctil y/o incontinencia urinaria como secuela del manejo del cáncer de próstata con prostatectomía radical y reciben manejo con implantación de prótesis peniana y/o esfínter urinario artificial, en una cohorte colombiana. Métodos: Se recolectará la información a través de una base de datos administrativa de los pacientes pertenecientes al régimen contributivo en salud desde el 01 Enero 2016 al 31 Diciembre 2019 sometidos a colocación de prótesis peneana y/o esfínter urinario artificial y que recibieron manejo con prostatectomía radical entre Enero de 2016 y Diciembre de 2017. Resultados: Entre Enero de 2016 y Diciembre de 2017 se realizaron 1819 prostatectomías radicales en el régimen contributivo en salud de Colombia, (88,4%) fueron abiertas y 11,6% fueron laparoscópicas. Entre la cirugía abierta y laparoscópica no hubo diferencia estadísticamente significativa en la presentación de secuelas (p=0,31) Conclusiones: No hubo diferencias en la presentación de secuelas según el abordaje quirúrgico de la prostatectomía radical. El porcentaje de presentación de incontinencia urinaria y disfunción eréctil en nuestro medio es menor al reportado en la literatura. Nuestras tasas de secuelas post prostatectomía radical y manejo de estas, no distan de las reportadas en los países desarrollados. (Texto tomado de la fuente)Background: In the literature it is reported that approximately 70% of patients treated with radical prostatectomy for prostate cancer, erectile dysfunction and/or urinary incontinence; which are sequelae that generate an impact on the quality of life of patients. There are no regional (Latin American) or national data on the number of patients who present erectile dysfunction and/or urinary incontinence as sequelae and are offered management of these sequelae. The knowledge of this information contributes to the regional health evaluation that would allow the identification of patterns of management of the sequelae of the surgical management of prostate cancer according to the characteristics of the Colombian population. Objective: To determine the number of patients who present erectile dysfunction and/or urinary incontinence as a sequel to the management of prostate cancer with radical prostatectomy and receive management with implantation of a penile prosthesis and/or artificial urinary sphincter, in a Colombian cohort. Methods: Information will be collected through an administrative database of patients belonging to the contributory health regime from January 1, 2016 to December 31, 2019 who underwent placement of penile prosthesis and/or artificial urinary sphincter and who received management with prostatectomy. radical between January 2016 and December 2017. Results: Between January 2016 and December 2017, 1819 radical prostatectomies were performed in the Colombian health contributory regime, (88.4%) were open and 11.6% were laparoscopic. There was no statistically significant difference between open and laparoscopic surgery in the presentation of sequelae (p=0.31). Conclusions: There were no differences in the presentation of sequelae according to the surgical approach of radical prostatectomy. The percentage of presentation of urinary incontinence and erectile dysfunction in our setting is lower than that reported in the literature. Our rates of radical prostatectomy sequelae and their management are not far from those reported in developed countriesEspecialidades MédicasEspecialista en UrologíaEstudio de cohorte retrospectiva a partir de la base nacional de datos administrativos de los servicios prestados en el régimen contributivo del sistema de salud en Colombia, donde se incluyeron los pacientes operados de prostatectomía radical por cáncer de próstata entre 2016 y 2017, se hizo un análisis de las características basales de los pacientes del manejo intrahospitalario, de los procedimientos de prostatectomía radical, y sus complicaciones postoperatorias. De los pacientes operados entre 2016 y 2017 se realizó un seguimiento postoperatorio desde enero de 2016 hasta diciembre de 2019, se buscaron en estos pacientes la presentación de disfunción eréctil, incontinencia urinaria o estenosis de la anastomosis uretrovesical, y la realización de procedimientos como implantación de prótesis peneana, esfínter urinario artificial, RTU de cuello vesical y/o uretrotomía interna en el postoperatorio. Se incluye análisis de mortalidad postoperatoria a 90 días. Los objetivos del estudio fueron establecer si existe diferencia en la presentación de secuelas entre la prostatectomía radical abierta y laparoscópica, establecer una prevalencia aproximada de disfunción eréctil, incontinencia urinaria y estenosis de la anastomosis entre los pacientes sometidos a prostatectomía radical, identificar el número de pacientes post prostatectomía radical que se someten a la implantación de prótesis peniana, esfínter urinario artificial, RTU de cuello vesical y/o uretrotomía interna. A partir de la información de la base de suficiencia de UPC se identificaron los códigos CUPS y CIE-10, relacionados con los procedimientos quirúrgicos urológicos (ver anexo de códigos CUPS y CIE-10). Se utilizó estadística no paramétrica, dado que los datos no tuvieron distribución normal. Se utilizó estadística no paramétrica, dado que los datos no tuvieron distribución normal. Se realizó la prueba de Chi cuadrado y Fisher (con simulación de Monte Carlo) y se definido la significancia estadística se estableció en P <0.05. Se utilizó el paquete estadístico SAS 9.4. Criterios de inclusión: Pacientes de cualquier edad sometidos a prostatectomía radical entre el 01 Enero de 2016 y el 31 Diciembre de 2017 y a manejo de secuelas de este procedimiento con implantación de prótesis peneana, esfínter urinario artificial, RTU de cuello vesical y/o uretrotomía interna que haya sido financiado por el POS desde el 01 Enero 2016 al 31 Diciembre 2019. Pacientes afiliados a las EPS que reportaron información completa al Ministerio de Salud para el estudio de suficiencia de la Unidad Por Capitación en los años 2016 y 2019. Criterios de exclusión: Pacientes que se hayan retirado del régimen contributivo en los 30 días posteriores a la realización del procedimiento quirúrgico y aquellos que se hicieron los procedimientos postoperatorios por fuera del régimen contributivo. Aspectos éticos: Este estudio se clasifica según la normatividad colombiana como: Sin riesgo. Además, se encuentra en acuerdo con las regulaciones internacionales y acuerdos de buenas prácticas clínicas garantizando la confidencialidad de la información a utilizar. Se declara que no existe conflicto de interés en la ejecución de este estudio. se obtuvo aprobación de comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia en el ACTA DE EVALUACIÓN: N° 001-014 del 24 de enero de 2022.Investigación clínica, estudio epidemiológicoxi, 20 páginasapplication/pdfspaUniversidad NacionalBogotá - Medicina - Especialidad en UrologíaFacultad de MedicinaBogotá, ColombiaUniversidad Nacional de Colombia - Sede BogotáManejo quirúrgico de la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria en hombres tratados de cáncer de próstata con prostatectomía radical: análisis de una cohorte retrospectivaSurgical management of erectile dysfunction and urinary incontinence in men treated for prostate cancer with radical prostatectomy: analysis of a retrospective cohortTrabajo de grado - Especialidad Médicainfo:eu-repo/semantics/masterThesisinfo:eu-repo/semantics/acceptedVersionTexthttp://purl.org/redcol/resource_type/TM1. Pernar CH, Ebot EM, Wilson KM, Mucci LA. The Epidemiology of Prostate Cancer. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018 Dec 3;8(12):a0303612. Manual para la Detección Temprana del Cáncer de Próstata. Instituto Nacional de Cancerología. 20153. Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. 20134. European Association of Urology Guidelines. 20195. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. 20206. Nam R.K., Herschorn S., Loblaw D.A., Liu Y., Klotz L.H., Carr L.K., Narod S.A. Population Based Study of Long-Term Rates of Surgery for Urinary Incontinence After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer. J Urol. 2012 Aug;188(2):502-67. Wennerberg C., Schildmeijer K., Hellström A., Ekstedt M. Patient experiences of self-care management after radical prostatectomy. Eur J Oncol Nurs. 2021 Feb;50:1018948. Radadia K.D., Farber N.J., Shinder B., Polotti C.F., Milas L.J., Tunuguntla H.S. Management of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence: A Review. Urology. 2018 Mar;113:13-199. Rosenbaum CM, Fisch M and Vetterlein MW (2020) Contemporary Management of Vesico-Urethral Anastomotic Stenosis After Radical Prostatectomy. Front. Surg. 7:58727110. Nicholson HL, Al-Hakeem Y, Maldonado JJ, Tse V. Management of bladder neck stenosis and urethral stricture and stenosis following treatment for prostate cancer. Transl Androl Urol 2017;6(Suppl 2):S92-S10211. Gupta, S., Ding, L., Granieri, M., Le, N.-B., & Peterson, A. C. (2015). Utilization of surgical procedures and racial disparity in the treatment of urinary incontinence after prostatectomy. Neurourol Urodyn. 2016 Aug;35(6):733-712. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Holding P, et al. 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med. (2016) 375:1415–2413. Pompe RS, et al. Short- and Long-term Functional Outcomes and Quality of Life after Radical Prostatectomy: Patient-reported Outcomes from a Tertiary High-volume Center. Eur Urol Focus (2017); 3(6), 615–62014. Lalong-Muh, J., Treacy, C. & Steggall, M.J. (2013). Erectile dysfunction following retropubic prostatectomy. British Journal of Nursing, 22(4), S4-S915. Sherer, B. A., & Levine, L. A. (2014). Current management of erectile dysfunction in prostate cancer survivors. Curr Opin Urol 2014, 24:401–40616. Vernooij RWM., Cremers RGM, Jansen H, Somford, DM, Kiemeney LA, van Andel G, Aben KKH. Urinary incontinence and erectile dysfunction in patients with localized or locally advanced prostate cancer: A nationwide observational study. Urol Oncol. 2020 Sep;38(9):735.e17-735.e2517. Baunacke M, Schmidt ML, Thomas C. et al. Long-term functional outcomes after robotic vs. retropubic radical prostatectomy in routine care: a 6-year follow-up of a large German health services research study. World J Urol 38, 1701–1709 (2020)Trastornos urinariosEnfermedades del aparato urinarioUrination disordersUrinary organs -- DiseasesDisfunción EréctilIncontinencia UrinariaEstrechez UretralProstatectomíaCáncer de próstataErectile DysfunctionUrinary IncontinenceUrethral StrictureProstatectomyProstatic NeoplasmsLICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-85879https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/83212/5/license.txteb34b1cf90b7e1103fc9dfd26be24b4aMD55ORIGINAL1112467021.2022.pdf1112467021.2022.pdfTrabajo de Grado - Especialista Médica en Urologíaapplication/pdf264273https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/83212/6/1112467021.2022.pdf62a4c1e2079fce13c792b48ebf2e126eMD56THUMBNAIL1112467021.2022.pdf.jpg1112467021.2022.pdf.jpgGenerated Thumbnailimage/jpeg5644https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/83212/7/1112467021.2022.pdf.jpg59a0d8d4cea983fd5ec2b8d3d844889fMD57unal/83212oai:repositorio.unal.edu.co:unal/832122023-08-12 23:04:30.522Repositorio Institucional 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Colombiarepositorio_nal@unal.edu.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