Caracterización sociodemográfica, clínica y radiológica de pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática en el hospital el Tunal entre 2018 y 2021
tablas
- Autores:
-
Gómez Castro, Santiago
Corredor Carrillo, Alex Francisco
- Tipo de recurso:
- Fecha de publicación:
- 2022
- Institución:
- Universidad Nacional de Colombia
- Repositorio:
- Universidad Nacional de Colombia
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- Palabra clave:
- 610 - Medicina y salud::617 - Cirugía, medicina regional, odontología, oftalmología, otología, audiología
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Aneurisma intracraneal
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Connolly ES, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2012;43(6):1711–37. Suarez JI. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006;354:387-96. Suarez JI. Diagnosis and Management of Subarachnoid Hemorrhage. 2015;1263–87. Luis P, García R, García DR. Hemorragia subaracnoidea : epidemiología , etiología , fisiopatología y diagnóstico. 2011;1(1):59–73. Chalouhi N, et al. Review of Cerebral Aneurysm Formation, Growth, and Rupture. Stroke. 2013;44:3613-3622. Steiner T, Unterberg A. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. 2013;93–112. Keedy A. An overview of intracranial aneurysms. MJM 2006 9(2):141-146. Winn HR. Youmans & Winn: neurological surgery. Section XII, part 4. Hemorrhagic vascular disease. Elsevier 2016. Keyrouz S, et al. Best practice: subarachnoid haemorrhage. BMJ Publishing Group Ltd 2015;11. Gómez PA, et al. Hemorragia subaracnoidea idiopática. Estudio clínico de una serie de 258 casos. Neurocirugía 1992; 3: 197–205. Hitchcock E, Gibson W. A Review of the Genetics of Intracranial Berry Aneurysms and Implications for Genetic Counseling. J Genet Counsel (2017) 26:21–31. Munteanu M, et al. Genetic factors involves in intracranial aneurysms – actualities. Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, 2015. Jacoba PG, et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol 2014; 13: 59–66. Malhotra A, et al. Management of Tiny Unruptured Intracranial Aneurysms A Comparative Effectiveness Analysis. JAMA neurology 2017;11. Alcalá-Cerra G, et al. Trends in the mortality of non-traumatic subarachnoid hemorrhage in Colombia: a 10-year analysis of a nationwide registry. Arq Neuropsiquiatr 2013;71(11):841-845. Baggott C, Aagaard-Kienitz B. Cerebral Vasospasm. Neurosurg Clin N Am 25 (2014) 497–528. Thompson BG, et al. Management of Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke. 2015;46. Grasso G, et al. Best practice: Cerebral aneurysm. BMJ Publishing Group Ltd 2015;10. Lawton MT. Seven aneurysms : tenets and techniques for clipping. Thieme New York 2011. Spetzler R, et al. Neurovascular Surgery, 2nd Edition. Thieme New York 2015. Quiñones-Hinojosa A. Schmidek & Sweet. Operative neurosurgical techniques: indications, methods, and results, Sixth Edition. Elsevier 2012. de Oliveira Manoel AL, et al. The critical care management of poor-grade subarachnoid haemorrhage. Crit Car. 2016;20(1):21. Ravindra VM, de Havenon A, Gooldy TC, Scoville J, Guan J, Couldwell WT, Taussky P, MacDonald JD, Schmidt RH, Park MS. Validation of the unruptured intracranial aneurysm treatment score: comparison with real-world cerebrovascular practice. J Neurosurg. 2018 Jul;129(1):100-106. Raymond, J., Guillemin, F., Proust, F., Molyneux, A. J., Fox, A. J., Claiborne, J. S., Meder, J. F., Rouleau, I., & Trial ON Endovascular Aneurysm Management (TEAM) Collaborative Group (2008). Unruptured Intracranial Aneurysms. A Critical Review of the International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) and of Appropriate Methods to Address the Clinical Problem. Interventional neuroradiology : journal of peritherapeutic neuroradiology, surgical procedures and related neurosciences, 14(1), 85–96. Fisher, CM., et al. Relation of Cerebral Vasospasm to Subarachnoid Hemorrhage Visualized by Computerized Tomographic Scanning. Neurosurgery. 1980 Jan;6(1):1-9. Frontera, J., et al. Prediction of Symptomatic Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage: The Modified Fisher Scale. Neurosurgery. 2006 Jul;59(1):21-7; discussion 21-7. Uribe CS, Jimenez I, Mora MO, Arana A, Sánchez JL, Zuluaga L, et al. Epidemiología de las enfermedades cerebrovasculares en Sabaneta, Colombia (1992-1993). Rev Neurol 1997;25:1008-1012. Gutiérrez UO., Benavídez, MA., Florez, WF. Características clínicas y epidemiológicas de la hemorragia subaracnoidea aneurismática en el hospital universitario de Neiva de enero del 2000 a diciembre del 2004. Repositorio Universidad Surcolombiana 2005. Langham, J., Barnaby CR., et al. Variation in outcome after subarachnoid hemorrhage: a study of neurosurgical units in UK and Ireland. Stroke. 2009; 40:111-118. |
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En el mundo existen suficientes publicaciones respecto a esta patología, pero desafortunadamente, las publicaciones en Latinoamérica y particularmente en Colombia son limitadas, lo que obliga a extrapolar información internacional, desconociendo nuestras propias características. Es por esto, que el objetivo del presente estudio es describir las características sociodemográficas, clínicas, radiográficas, terapéuticas y de resultado en la población adulta con hemorragia subaracnoidea espontánea de origen aneurismático en el Hospital El Tunal de la Subred Sur de la Secretaría de Salud de Bogotá entre los años 2018 y 2021. Realizamos un estudio observacional, retrospectivo en el que se evaluó las historias clínicas y las imágenes de los pacientes según la base de datos de pacientes provista por El Hospital. Efectivamente, se logró describir dichas variables reconociendo tanto las similitudes como las diferencias con las publicaciones internacionales. Las relaciones encontradas entre las variables fueron estadísticamente significativas y deben ser corroboradas con un estudio prospectivo subsecuente con lo que esperamos tengan un gran impacto no sólo local sino internacional.The most frequent cause for non-traumatic subarachnoid hemorrhage is the rupture of intracranial aneurysms, which are most often located in the anterior cerebral circulation. Despite having a relatively low incidence, it affects predominantly a productive age population, with a high morbidity and mortality and even higher treatment costs; all these factors increase the disease burden for healthcare systems. There are plenty of papers published on this topic, however in Latin America and particularly in Colombia they are rather scarce, which forces us to use international information, ignoring our own characteristics. This is why our main goal in this publication is to describe the sociodemographic, clinical, radiological, therapeutic and outcome characteristics in the adult population with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in El Tunal Hospital between 2018 and 2021. We performed an observational retrospective study, where we individually evaluated the medical records and images of patients according to a database provided by the hospital and successfully identified and described such variables, while acknowledging both similarities and differences with international series. The relations found among variables were statistically significant, however due to the study design they should be confirmed in a prospective following study. We expect these findings to have a great impact, not just locally but also internationally.Incluye anexosEspecialidades MédicasEspecialista en NeurocirugíaPresentamos un estudio de tipo observacional, retrospectivo y transversal, en el que se realizó la revisión sistemática, individual y manual de historias clínicas y escanografías cerebrales provistas por la USS El Tunal de la Subred Sur de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, de pacientes con diagnósticos CIE-10 concordantes con la patología de investigación (ver tabla 4-1.), entre el 20 de mayo de 2018 y el 30 de noviembre de 2021. El diseño inicial del estudio planteó recopilar pacientes desde el 2015 al 2020, sin embargo, en estos años cambió el sistema informático de historias clínicas de El Hospital, por lo que no fue posible acceder a las historias clínicas antiguas. Es por esto que se decidió extender el estudio al período del 2018 al 2021, manteniendo la misma cantidad estimada de pacientes. De los 459 pacientes iniciales, se excluyeron inicialmente los pacientes cuyo diagnóstico CIE-10 aportado no coincidía con el diagnóstico clínico o imagenológico; se excluyeron también, pacientes menores de edad y pacientes con hemorragia subaracnoidea traumática o de otras etiologías diferentes a la aneurismática, resultando en 113 pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. De estos, tras la revisión individual de historias clínicas, se excluyeron 14 pacientes, por inconsistencias en la información o porque sus historias clínicas estaban incompletas. Finalmente, se ingresaron 99 pacientes a la base de datos, recopilando individualmente las variables sociodemográficas, clínicas, radiográficas, terapéuticas y de resultado, con un formato de recolección de datos basado en el programa informático del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la recopilación de información epidemiológica Epi Info 7 ™ (ver Anexo A). En este punto, encontramos una serie de limitaciones, principalmente dadas por la mala calidad en el registro de información en las historias clínicas. En aras de minimizar la cantidad de pacientes descartados, decidimos eliminar las variables con información más inconsistente. Estas fueron principalmente las fechas de inicio de síntomas, de ingreso al hospital y de valoración por neurocirugía, la procedencia y el hospital de remisión, la presencia de desencadenantes, el tipo y número de estudios realizados, los medicamentos utilizados en el manejo médico, entre otras. Inicialmente, se realizó una descripción individual de todas las variables del estudio; las variables cualitativas se describieron como frecuencias absolutas y relativas; las variables cuantitativas se reportaron con medidas de tendencia central y dispersión según la normalidad de los datos utilizando el estadístico Shapiro Wilk. Para valores de p: > 0.05 se reportó la media y desviación estándar, mientras que para p: < 0.05 se reportó la mediana y el rango intercuartílico (RIC). Adicionalmente, se calculó la incidencia acumulada y la letalidad con su respectivo intervalo de confianza del 95%, entre la población general de consulta a urgencias del Hospital El Tunal. Se realizaron diferentes relaciones entre las diferentes variables y las medidas de resultado como muerte, complicaciones y desenlace funcional. Para las variables cualitativas se utilizó el test de Fisher y en cuanto a las cuantitativas se usó la prueba t de Student para las variables normales y el test U de Mann Whitney para las variables sin normalidad. Se consideraron como diferencias estadísticamente significativas con un valor de p: < 0.05. El análisis se realizó con el programa Stata 13.Neurocirugía vascular60 páginasapplication/pdfspaUniversidad Nacional de ColombiaBogotá - Medicina - Especialidad en NeurocirugíaDepartamento de CirugíaFacultad de MedicinaBogotá, ColombiaUniversidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá610 - Medicina y salud::617 - Cirugía, medicina regional, odontología, oftalmología, otología, audiologíaHemorragia subaracnoideaAneurisma intracranealEnfermedad cerebrovascularVasoespasmoTerapia endovascularMicrocirugíaSubarachnoid hemorrhageIntracranial aneurysmStrokeVasospasmEndovascular therapyMicrosurgeryCaracterización sociodemográfica, clínica y radiológica de pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática en el hospital el Tunal entre 2018 y 2021Sociodemiographic, clinical and radiological characterization of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in El Tunal Hospital between 2018 and 2021Trabajo de grado - Especialidad Médicainfo:eu-repo/semantics/masterThesisinfo:eu-repo/semantics/acceptedVersionTexthttp://purl.org/redcol/resource_type/TMConnolly ES, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2012;43(6):1711–37.Suarez JI. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006;354:387-96.Suarez JI. Diagnosis and Management of Subarachnoid Hemorrhage. 2015;1263–87.Luis P, García R, García DR. Hemorragia subaracnoidea : epidemiología , etiología , fisiopatología y diagnóstico. 2011;1(1):59–73.Chalouhi N, et al. Review of Cerebral Aneurysm Formation, Growth, and Rupture. Stroke. 2013;44:3613-3622.Steiner T, Unterberg A. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. 2013;93–112.Keedy A. An overview of intracranial aneurysms. MJM 2006 9(2):141-146.Winn HR. Youmans & Winn: neurological surgery. Section XII, part 4. Hemorrhagic vascular disease. Elsevier 2016.Keyrouz S, et al. Best practice: subarachnoid haemorrhage. 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Stroke. 2009; 40:111-118.Público generalORIGINAL1094935707.2022.pdf1094935707.2022.pdfTesis de Especialidad en Neurocirugíaapplication/pdf1504178https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/80833/3/1094935707.2022.pdf04b8aa47656c0672796f6d9aa235269fMD53LICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-84074https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/80833/5/license.txt8153f7789df02f0a4c9e079953658ab2MD55U.FT.09.006.004 Licencia y autorización para publicación de obras en el repositorio institucional UN v3.docx.pdfU.FT.09.006.004 Licencia y autorización para publicación de obras en el repositorio institucional UN v3.docx.pdfapplication/pdf363839https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/80833/6/U.FT.09.006.004%20Licencia%20y%20%20autorizaci%c3%b3n%20para%20publicaci%c3%b3n%20de%20obras%20en%20el%20repositorio%20institucional%20UN%20v3.docx.pdf38d75a1750f31517a6d5f97b20556a68MD56THUMBNAIL1094935707.2022.pdf.jpg1094935707.2022.pdf.jpgGenerated 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Colombiarepositorio_nal@unal.edu.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