Fragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia

ilustraciones, diagramas

Autores:
Patiño Benavidez, Andrés Felipe
Tipo de recurso:
Fecha de publicación:
2023
Institución:
Universidad Nacional de Colombia
Repositorio:
Universidad Nacional de Colombia
Idioma:
spa
OAI Identifier:
oai:repositorio.unal.edu.co:unal/84462
Acceso en línea:
https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/84462
https://repositorio.unal.edu.co/
Palabra clave:
610 - Medicina y salud::614 - Medicina Forense; incidencia de lesiones, heridas, enfermedades; medicina preventiva pública
Health Services
Servicios de salud
Enfermos de cáncer
Régimen contributivo de salud
Cancer - Patients
Fragmentación de la atención
Cáncer colorrectal
Supervivencia
Rights
openAccess
License
Atribución-NoComercial 4.0 Internacional
id UNACIONAL2_72432d21b30560448e2d15162427ba27
oai_identifier_str oai:repositorio.unal.edu.co:unal/84462
network_acronym_str UNACIONAL2
network_name_str Universidad Nacional de Colombia
repository_id_str
dc.title.spa.fl_str_mv Fragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
dc.title.translated.eng.fl_str_mv Healthcare fragmentation and its association with 5-year overall survival in patients with colorectal cancer in the contributory regime in Colombia
title Fragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
spellingShingle Fragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
610 - Medicina y salud::614 - Medicina Forense; incidencia de lesiones, heridas, enfermedades; medicina preventiva pública
Health Services
Servicios de salud
Enfermos de cáncer
Régimen contributivo de salud
Cancer - Patients
Fragmentación de la atención
Cáncer colorrectal
Supervivencia
title_short Fragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
title_full Fragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
title_fullStr Fragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
title_full_unstemmed Fragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
title_sort Fragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
dc.creator.fl_str_mv Patiño Benavidez, Andrés Felipe
dc.contributor.advisor.none.fl_str_mv Buitrago Gutiérrez, Giancarlo
dc.contributor.author.none.fl_str_mv Patiño Benavidez, Andrés Felipe
dc.contributor.researchgroup.spa.fl_str_mv Sistemas y Servicios de Salud
dc.contributor.orcid.spa.fl_str_mv https://orcid.org/0000-0002-0501-3287
dc.subject.ddc.spa.fl_str_mv 610 - Medicina y salud::614 - Medicina Forense; incidencia de lesiones, heridas, enfermedades; medicina preventiva pública
topic 610 - Medicina y salud::614 - Medicina Forense; incidencia de lesiones, heridas, enfermedades; medicina preventiva pública
Health Services
Servicios de salud
Enfermos de cáncer
Régimen contributivo de salud
Cancer - Patients
Fragmentación de la atención
Cáncer colorrectal
Supervivencia
dc.subject.decs.eng.fl_str_mv Health Services
dc.subject.decs.spa.fl_str_mv Servicios de salud
dc.subject.lemb.spa.fl_str_mv Enfermos de cáncer
Régimen contributivo de salud
dc.subject.lemb.eng.fl_str_mv Cancer - Patients
dc.subject.proposal.spa.fl_str_mv Fragmentación de la atención
Cáncer colorrectal
Supervivencia
description ilustraciones, diagramas
publishDate 2023
dc.date.accessioned.none.fl_str_mv 2023-08-04T18:39:52Z
dc.date.available.none.fl_str_mv 2023-08-04T18:39:52Z
dc.date.issued.none.fl_str_mv 2023
dc.type.spa.fl_str_mv Trabajo de grado - Maestría
dc.type.driver.spa.fl_str_mv info:eu-repo/semantics/masterThesis
dc.type.version.spa.fl_str_mv info:eu-repo/semantics/acceptedVersion
dc.type.content.spa.fl_str_mv Other
dc.type.redcol.spa.fl_str_mv http://purl.org/redcol/resource_type/TM
status_str acceptedVersion
dc.identifier.uri.none.fl_str_mv https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/84462
dc.identifier.instname.spa.fl_str_mv Universidad Nacional de Colombia
dc.identifier.reponame.spa.fl_str_mv Repositorio Institucional Universidad Nacional de Colombia
dc.identifier.repourl.spa.fl_str_mv https://repositorio.unal.edu.co/
url https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/84462
https://repositorio.unal.edu.co/
identifier_str_mv Universidad Nacional de Colombia
Repositorio Institucional Universidad Nacional de Colombia
dc.language.iso.spa.fl_str_mv spa
language spa
dc.relation.references.spa.fl_str_mv 1. Conceptos, Opciones de Politica y Hoja de Ruta para su Implementacion en las Americas. :102.
2. Frandsen BR, Joynt KE, Rebitzer JB, Jha AK. Care fragmentation, quality, and costs among chronically ill patients. Am J Manag Care. mayo de 2015;21(5):355-62
3. Graboyes EM, Kallogjeri D, Saeed MJ, Olsen MA, Nussenbaum B. Postoperative care fragmentation and thirty-day unplanned readmissions after head and neck cancer surgery. Laryngoscope. 2017;127(4):868-74.
4. Schulman AR, Dolan R, Abougergi MS, Telem D, Cohen-Mekelburg S. Impact of fragmentation on rehospitalization after bariatric surgery. Surg Endosc. 6 de febrero de 2020;
5. Cohen-Mekelburg S, Rosenblatt R, Gold S, Shen N, Fortune B, Waljee AK, et al. Fragmented Care is Prevalent Among Inflammatory Bowel Disease Readmissions and is Associated With Worse Outcomes. Am J Gastroenterol. 2019;114(2):276-90.
6. Stulberg DB, Dahlquist I, Jarosch C, Lindau ST. Fragmentation of Care in Ectopic Pregnancy. Matern Child Health J. mayo de 2016;20(5):955-61.
7. Snow K, Galaviz K, Turbow S. Patient Outcomes Following Interhospital Care Fragmentation: A Systematic Review. J Gen Intern Med. mayo de 2020;35(5):1550-8.
8. Safiri S, Sepanlou SG, Ikuta KS, Bisignano C, Salimzadeh H, Delavari A, et al. The global, regional, and national burden of colorectal cancer and its attributable risk factors in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 1 de diciembre de 2019;4(12):913-33.
9. WHO | The world health report 2000 - Health systems: improving performance [Internet]. WHO. World Health Organization; [citado 3 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/whr/2000/en/
10. O’Connor SJ. Fragmentation is a prominent feature of the American healthcare landscape. J Healthc Manag. febrero de 2014;59(1):1-2
11. Sisler JJ, Taylor-Brown J, Nugent Z, Bell D, Khawaja M, Czaykowski P, et al. Continuity of care of colorectal cancer survivors at the end of treatment: the oncology primary care interface. J Cancer Surviv. diciembre de 2012;6(4):468-75.
12. ¿Está cambiando la epidemiología del cáncer de colon en Colombia? Revista Colombiana de Gastroenterologia. marzo de 2005;20(1):5-6.
13. Situación del cáncer en la población adulta atendida en el SGSSS de Colombia, 2018 [Internet]. Cuenta de Alto Costo. [citado 3 de julio de 2020]. Disponible en: https://cuentadealtocosto.org/site/publicaciones/situacion-del-cancer-en-la-poblacion adulta-atendida-en-el-sgsss-de-colombia/
14. Steinwachs DM. Measuring provider continuity in ambulatory care: an assessment of alternative approaches. Med Care. junio de 1979;17(6):551-65.
15. Dietrich AJ, Marton KI. Does continuous care from a physician make a difference? The Journal of Family Practice. 1982;15(5):929-37.
16. Easley J, Miedema B, Carroll JC, O’Brien MA, Manca DP, Grunfeld E. Patients’ experiences with continuity of cancer care in Canada. Can Fam Physician. octubre de 2016;62(10):821-7.
17. Hussain T, Chang HY, Veenstra CM, Pollack CE. Fragmentation in specialist care and stage III colon cancer. Cancer. 2015;121(18):3316-24.
18. Graham B. Administrative Database Research—It Is Here to Stay. Journal of Hand Surgery. 1 de septiembre de 2019;44(9):717-9.
19. Jutte DP, Roos LL, Brownell MD. Administrative Record Linkage as a Tool for Public Health Research. Annu Rev Public Health. 18 de marzo de 2011;32(1):91-108.
20. Goldsbury D, Weber M, Yap S, Banks E, O’Connell DL, Canfell K. Identifying incident colorectal and lung cancer cases in health service utilisation databases in Australia: a validation study. BMC Medical Informatics and Decision Making. 27 de febrero de 2017;17(1):23.
21. ROSENBAUM PR, RUBIN DB. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika. 1 de abril de 1983;70(1):41-55.
22. Lee J, Little TD. A practical guide to propensity score analysis for applied clinical research. Behaviour Research and Therapy. noviembre de 2017;98:76-90.
23. Hoshino J. Introduction to clinical research based on modern epidemiology. Clin Exp Nephrol. 1 de junio de 2020;24(6):491-9.
24. Feng P, Zhou XH, Zou QM, Fan MY, Li XS. Generalized propensity score for estimating the average treatment effect of multiple treatments. Statistics in Medicine. 2012;31(7):681-97.
25. UPC_S [Internet]. [citado 29 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/UPC_S.aspx
26. Que hacemos [Internet]. [citado 29 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.adres.gov.co/BDUA/-Que-hace-el-BDUA
27. Cómo Ingresar En RUAF ND – Actualizado [2020] [Internet]. 2020 [citado 24 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://consultasruaf.com/como-ingresar-al ruaf-nd/
28. Sistema de Información de Cáncer en Colombia [Internet]. [citado 14 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.infocancer.co/portal/#!/acercaDe
29. Anuario estadístico 2013 - Instituto Nacional de Cancerología [Internet]. [citado 1 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.cancer.gov.co/conozca-sobre cancer-1/publicaciones/anuario-estadistico-2013
30. Páginas - Unidad de pago por capitación (UPC) [Internet]. [citado 5 de julio de 2021]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/unidad-de pago-por-capitacion-upc.aspx
31. Tian H, Yang W, Hu Y, Liu Z, Chen L, Lei L, et al. Estimating cancer incidence based on claims data from medical insurance systems in two areas lacking cancer registries in China. EClinicalMedicine. marzo de 2020;20:100312.
32. Skolarus TA, Zhang Y, Hollenbeck BK. Understanding fragmentation of prostate cancer survivorship care: implications for cost and quality. Cancer. 1 de junio de 2012;118(11):2837-45.
33. Sundararajan V, Henderson T, Perry C, Muggivan A, Quan H, Ghali WA. New ICD-10 version of the Charlson comorbidity index predicted in-hospital mortality. J Clin Epidemiol. diciembre de 2004;57(12):1288-94.
34. Interval estimation for the breakpoint in segmented regression: a smoothed score‐ based approach - Muggeo - 2017 - Australian & New Zealand Journal of Statistics - Wiley Online Library [Internet]. [citado 16 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anzs.12200?casa_token=ePzVK_rZcTE AAAAA%3ApM3yvfqtGV_fYHkEgIlDr7B9FkZbXClHt582ulxcHT2PbF7YH0fE2k8dn6YZ mSJSPCd1hLp6lVfF5cM
35. Tomal JH, Ciborowski JJH. Ecological models for estimating breakpoints and prediction intervals. Ecology and Evolution. 2020;10(23):13500-17.
36. Austin PC. An Introduction to Propensity Score Methods for Reducing the Effects of Confounding in Observational Studies. Multivariate Behavioral Research. 31 de mayo de 2011;46(3):399-424.
37. Austin PC. Balance diagnostics for comparing the distribution of baseline covariates between treatment groups in propensity-score matched samples. Statistics in Medicine. 2009;28(25):3083-107.
38. Pan W, Bai H. Propensity score interval matching: using bootstrap confidence intervals for accommodating estimation errors of propensity scores. BMC Medical Research Methodology. 28 de julio de 2015;15(1):53.
39. Setoguchi S, Solomon DH, Glynn RJ, Cook EF, Levin R, Schneeweiss S. Agreement of diagnosis and its date for hematologic malignancies and solid tumors between medicare claims and cancer registry data. Cancer Causes Control. junio de 2007;18(5):561-9.
40. Baldi I, Vicari P, Di Cuonzo D, Zanetti R, Pagano E, Rosato R, et al. A high positive predictive value algorithm using hospital administrative data identified incident cancer cases. Journal of Clinical Epidemiology. 1 de abril de 2008;61(4):373-9.
41. Quantin C, Benzenine É, Hägi M, Auverlot B, Abrahamowicz M, Cottenet J, et al. Évaluation du PMSI comme moyen d’identification des cas incidents de cancer colorectal. Santé Publique. 2014;26(1):55-63.
42. Bronson MR, Kapadia NS, Austin AM, Wang Q, Feskanich D, Bynum JPW, et al. Leveraging Linkage of Cohort Studies with Administrative Claims Data to Identify Individuals with Cancer. Med Care. diciembre de 2018;56(12):e83-9.
43. Long-term Deleterious Impact of Surgeon Care Fragmentation After Colorectal Surgery on Survival: Continuity of Care Continues to Count. Vol. 60. United States; 2017.
44. Freischlag K, Olivere L, Turner M, Adam M, Mantyh C, Migaly J. Does Fragmentation of Care in Locally Advanced Rectal Cancer Increase Patient Mortality? J Gastrointest Surg. 1 de mayo de 2021;25(5):1287-96.
45. Burke RE, Jones CD, Hosokawa P, Glorioso TJ, Coleman EA, Ginde AA. Influence of Nonindex Hospital Readmission on Length of Stay and Mortality. Med Care. enero de 2018;56(1):85-90.
46. McAlister FA, Youngson E, Kaul P. Patients With Heart Failure Readmitted to the Original Hospital Have Better Outcomes Than Those Readmitted Elsewhere. J Am Heart Assoc. 10 de mayo de 2017;6(5):e004892.
47. Ugalde A, Homedes N. La descentralización de los servicios de salud: de la teoría a la práctica. Salud Colectiva. abril de 2008;4:31-56.
48. Dejardin O, Jones AP, Rachet B, Morris E, Bouvier V, Jooste V, et al. The influence of geographical access to health care and material deprivation on colorectal cancer survival: Evidence from France and England. Health & Place. 1 de noviembre de 2014;30:36-44.
49. Hanna TP, King WD, Thibodeau S, Jalink M, Paulin GA, Harvey-Jones E, et al. Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis. BMJ. 4 de noviembre de 2020;371:m4087.
50. Arhi CS, Burns EM, Bottle A, Bouras G, Aylin P, Ziprin P, et al. Delays in referral from primary care worsen survival for patients with colorectal cancer: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract. 1 de julio de 2020;70(696):e463-71.
51. Fernández-de Castro JD, Baiocchi Ureta F, Fernández González R, Pin Vieito N, Cubiella Fernández J. The effect of delay on the prognosis of colorectal cancer. Gastroenterología y Hepatología (English Edition). 1 de noviembre de 2019;42(9):527- 33.
52. Hall GM, Shanmugan S, Bleier JIS, Jeganathan AN, Epstein AJ, Paulson EC. Colorectal specialization and survival in colorectal cancer. Colorectal Disease. 2016;18(2):O51-60.
53. Billingsley KG, Morris AM, Dominitz JA, Matthews B, Dobie S, Barlow W, et al. Surgeon and hospital characteristics as predictors of major adverse outcomes following colon cancer surgery: understanding the volume-outcome relationship. Arch Surg. enero de 2007;142(1):23-31; discussion 32.
54. Birkmeyer JD, Sun Y, Wong SL, Stukel TA. Hospital volume and late survival after cancer surgery. Ann Surg. mayo de 2007;245(5):777-83.
55. Kressner M, Bohe M, Cedermark B, Dahlberg M, Damber L, Lindmark G, et al. The impact of hospital volume on surgical outcome in patients with rectal cancer. Dis Colon Rectum. septiembre de 2009;52(9):1542-9.
56. Rogers SO, Wolf RE, Zaslavsky AM, Wright WE, Ayanian JZ. Relation of surgeon and hospital volume to processes and outcomes of colorectal cancer surgery. Ann Surg. diciembre de 2006;244(6):1003-11.
57. Day AG. Why the Propensity for Propensity Scores? Crit Care Med. septiembre de 2015;43(9):2024-6.
58. Frandsen BR, Joynt KE, Rebitzer JB, Jha AK. Care fragmentation, quality, and costs among chronically ill patients. Am J Manag Care. mayo de 2015;21(5):355-62.
59. Brauer DG, Wu N, Keller MR, Humble SA, Fields RC, Hammill CW, et al. Care Fragmentation and Mortality in Readmission after Surgery for Hepatopancreatobiliary and Gastric Cancer: A Patient-Level and Hospital-Level Analysis of the Healthcare Cost and Utilization Project Administrative Database. J Am Coll Surg. junio de 2021;232(6):921-932.e12.
dc.rights.coar.fl_str_mv http://purl.org/coar/access_right/c_abf2
dc.rights.license.spa.fl_str_mv Atribución-NoComercial 4.0 Internacional
dc.rights.uri.spa.fl_str_mv http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
dc.rights.accessrights.spa.fl_str_mv info:eu-repo/semantics/openAccess
rights_invalid_str_mv Atribución-NoComercial 4.0 Internacional
http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
http://purl.org/coar/access_right/c_abf2
eu_rights_str_mv openAccess
dc.format.extent.spa.fl_str_mv 88 páginas
dc.format.mimetype.spa.fl_str_mv application/pdf
dc.coverage.country.none.fl_str_mv Colombia
dc.publisher.spa.fl_str_mv Universidad Nacional de Colombia
dc.publisher.program.spa.fl_str_mv Bogotá - Medicina - Maestría en Epidemiología Clínica
dc.publisher.faculty.spa.fl_str_mv Facultad de Medicina
dc.publisher.place.spa.fl_str_mv Bogotá,Colombia
dc.publisher.branch.spa.fl_str_mv Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá
institution Universidad Nacional de Colombia
bitstream.url.fl_str_mv https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/84462/1/license.txt
https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/84462/2/1096619444.2023.pdf
https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/84462/3/1096619444.2023.pdf.jpg
bitstream.checksum.fl_str_mv eb34b1cf90b7e1103fc9dfd26be24b4a
2cd268d561a386dfba375ea693f36dd9
ed0029d149b181072fa1bf7341fc0502
bitstream.checksumAlgorithm.fl_str_mv MD5
MD5
MD5
repository.name.fl_str_mv Repositorio Institucional Universidad Nacional de Colombia
repository.mail.fl_str_mv repositorio_nal@unal.edu.co
_version_ 1814089811348160512
spelling Atribución-NoComercial 4.0 Internacionalhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/info:eu-repo/semantics/openAccesshttp://purl.org/coar/access_right/c_abf2Buitrago Gutiérrez, Giancarloc304fd7c64c44ef2ca0d627075cbb8cfPatiño Benavidez, Andrés Felipeab0ce7962daa22bc3c2593d99e51dc93Sistemas y Servicios de Saludhttps://orcid.org/0000-0002-0501-32872023-08-04T18:39:52Z2023-08-04T18:39:52Z2023https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/84462Universidad Nacional de ColombiaRepositorio Institucional Universidad Nacional de Colombiahttps://repositorio.unal.edu.co/ilustraciones, diagramasFragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia Introducción La fragmentación de la atención en salud es un fenómeno en el que los pacientes experimentan una discontinuidad en la asistencia sanitaria. Los pacientes con cáncer colorrectal tienen más probabilidades de experimentar una atención fragmentada porque requieren un tratamiento especializado por parte de equipos multidisciplinarios. El objetivo de este estudio fue identificar la asociación entre la fragmentación de la atención de la salud y la supervivencia global a 5 años de los pacientes con cáncer colorrectal en Colombia. Métodos Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando bases de datos administrativas, con un algoritmo electrónico para identificar pacientes con cáncer colorrectal en base a códigos. Los pacientes fueron reclutados entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2014. La variable de exposición fue la fragmentación, que se midió como el número de prestadores diferentes que trataron a un paciente durante el primer año después del diagnóstico. Se estimaron proporciones de mortalidad a 5 años y la razón de tasas de densidad de incidencia (RTI) para los cuartiles de fragmentación. Se determinó un punto de corte que dividió a la población entre exposición a mayor fragmentación y menor fragmentación. Se realizó emparejamiento utilizando puntajes de propensión para controlar los factores de confusión, y se calcularon Hazard Ratios (HR) para la exposición a una mayor fragmentación para la muestra total y para la muestra emparejada Resultados Se identificaron 2.561 pacientes con cáncer colorrectal, de los cuales 1.261 (49,24%) eran mujeres. El número promedio de prestadores (medida de fragmentación de la atención) para la muestra total fue de 5,70 (DE 1,95). Los pacientes del cuartil con mayor fragmentación tuvieron la mayor proporción de mortalidad 44,63 (IC95% 41,17 - 48,13) por 100 pacientes año. La comparación de los cuartiles superior e inferior de fragmentación resultó en una RTI de 1,15 (IC95 % 0,92-1,42; p 0,02). De los 2.562 pacientes, 782 (30,90%) se clasificaron como la cohorte expuesta (mayor fragmentación). La muestra total emparejada consistió en 1.562 sujetos, y se estimó un HR de 1,25 (IC95% 1,08-1,46). Conclusiones La exposición a fragmentación de e la atención de la salud se asocia con una disminución de la supervivencia global a cinco años de pacientes con cáncer colorrectal tratados en el régimen contributivo en Colombia. (Texto tomado de la fuente)Healthcare fragmentation and its association with 5-year overall survival in patients with colorectal cancer in the contributory regime in Colombia Background Healthcare fragmentation is a phenomenon in which patients experience a discontinuity in healthcare. Patients with colorectal cancer are more likely to experience fragmented care because they require specialized treatment by multidisciplinary teams. The objective of this study was to identify the association between healthcare fragmentation and 3-year survival for patients with colorectal cancer in Colombia. Methods A retrospective cohort study was performed using administrative databases, with an electronic algorithm to identify patients with colorectal cancer based on codes. The patients were recruited between January 1, 2013, and December 31, 2014. The exposure variable was fragmentation, which was measured based on the number of different providers that treated a patient during the first year after diagnosis. 5-year mortality rates and incidence rate ratios (IRRs) were estimated for fragmentation quartiles. A cut-off point was determined that divided the population between exposure to higher fragmentation versus lower fragmentation. Matching was performed using propensity scores to control for confounding, and the hazard ratio for exposure to higher fragmentation was calculated for the matched sample. Results A total of 2.561 patients with colorectal cancer were identified, 1.261 (49,24%) of whom were women. The mean number of providers (measure of fragmentation of care) for the total sample was 5,70 (SD 1,95). The patients in the quartile with the highest fragmentation had the highest rate of mortality, 44.63 (95% CI 41.17 - 48.13) per 100 patient-years. Comparison of the upper and lower fragmentation quartiles resulted in an IRR of 1.15 (95% CI 0.92-1.42; p 0.02). Of the 2,562 patients, 782 (30.53%) were classified as the exposed cohort (higher fragmentation). The total matched sample consisted of 1,556 subjects, and an HR of 1.3 (95%CI 1.13-1.52) was estimated Conclusions Exposure to healthcare fragmentation is associated with decreased overall five-year survival of patients with colorectal cancer treated under the contributory regime in ColombiaMaestríaMagíster en Ciencias Epidemiología ClínicaInvestigación en servicios sanitarios88 páginasapplication/pdfspaUniversidad Nacional de ColombiaBogotá - Medicina - Maestría en Epidemiología ClínicaFacultad de MedicinaBogotá,ColombiaUniversidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá610 - Medicina y salud::614 - Medicina Forense; incidencia de lesiones, heridas, enfermedades; medicina preventiva públicaHealth ServicesServicios de saludEnfermos de cáncerRégimen contributivo de saludCancer - PatientsFragmentación de la atenciónCáncer colorrectalSupervivenciaFragmentación de la atención en salud y su asociación con la supervivencia global a 5 años en pacientes con cáncer colorrectal pertenecientes al régimen contributivo en ColombiaHealthcare fragmentation and its association with 5-year overall survival in patients with colorectal cancer in the contributory regime in ColombiaTrabajo de grado - Maestríainfo:eu-repo/semantics/masterThesisinfo:eu-repo/semantics/acceptedVersionOtherhttp://purl.org/redcol/resource_type/TMColombia1. Conceptos, Opciones de Politica y Hoja de Ruta para su Implementacion en las Americas. :102.2. Frandsen BR, Joynt KE, Rebitzer JB, Jha AK. Care fragmentation, quality, and costs among chronically ill patients. Am J Manag Care. mayo de 2015;21(5):355-623. Graboyes EM, Kallogjeri D, Saeed MJ, Olsen MA, Nussenbaum B. Postoperative care fragmentation and thirty-day unplanned readmissions after head and neck cancer surgery. Laryngoscope. 2017;127(4):868-74.4. Schulman AR, Dolan R, Abougergi MS, Telem D, Cohen-Mekelburg S. Impact of fragmentation on rehospitalization after bariatric surgery. Surg Endosc. 6 de febrero de 2020;5. Cohen-Mekelburg S, Rosenblatt R, Gold S, Shen N, Fortune B, Waljee AK, et al. Fragmented Care is Prevalent Among Inflammatory Bowel Disease Readmissions and is Associated With Worse Outcomes. Am J Gastroenterol. 2019;114(2):276-90.6. Stulberg DB, Dahlquist I, Jarosch C, Lindau ST. Fragmentation of Care in Ectopic Pregnancy. Matern Child Health J. mayo de 2016;20(5):955-61.7. Snow K, Galaviz K, Turbow S. Patient Outcomes Following Interhospital Care Fragmentation: A Systematic Review. J Gen Intern Med. mayo de 2020;35(5):1550-8.8. Safiri S, Sepanlou SG, Ikuta KS, Bisignano C, Salimzadeh H, Delavari A, et al. The global, regional, and national burden of colorectal cancer and its attributable risk factors in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 1 de diciembre de 2019;4(12):913-33.9. WHO | The world health report 2000 - Health systems: improving performance [Internet]. WHO. World Health Organization; [citado 3 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/whr/2000/en/10. O’Connor SJ. Fragmentation is a prominent feature of the American healthcare landscape. J Healthc Manag. febrero de 2014;59(1):1-211. Sisler JJ, Taylor-Brown J, Nugent Z, Bell D, Khawaja M, Czaykowski P, et al. Continuity of care of colorectal cancer survivors at the end of treatment: the oncology primary care interface. J Cancer Surviv. diciembre de 2012;6(4):468-75.12. ¿Está cambiando la epidemiología del cáncer de colon en Colombia? Revista Colombiana de Gastroenterologia. marzo de 2005;20(1):5-6.13. Situación del cáncer en la población adulta atendida en el SGSSS de Colombia, 2018 [Internet]. Cuenta de Alto Costo. [citado 3 de julio de 2020]. Disponible en: https://cuentadealtocosto.org/site/publicaciones/situacion-del-cancer-en-la-poblacion adulta-atendida-en-el-sgsss-de-colombia/14. Steinwachs DM. Measuring provider continuity in ambulatory care: an assessment of alternative approaches. Med Care. junio de 1979;17(6):551-65.15. Dietrich AJ, Marton KI. Does continuous care from a physician make a difference? The Journal of Family Practice. 1982;15(5):929-37.16. Easley J, Miedema B, Carroll JC, O’Brien MA, Manca DP, Grunfeld E. Patients’ experiences with continuity of cancer care in Canada. Can Fam Physician. octubre de 2016;62(10):821-7.17. Hussain T, Chang HY, Veenstra CM, Pollack CE. Fragmentation in specialist care and stage III colon cancer. Cancer. 2015;121(18):3316-24.18. Graham B. Administrative Database Research—It Is Here to Stay. Journal of Hand Surgery. 1 de septiembre de 2019;44(9):717-9.19. Jutte DP, Roos LL, Brownell MD. Administrative Record Linkage as a Tool for Public Health Research. Annu Rev Public Health. 18 de marzo de 2011;32(1):91-108.20. Goldsbury D, Weber M, Yap S, Banks E, O’Connell DL, Canfell K. Identifying incident colorectal and lung cancer cases in health service utilisation databases in Australia: a validation study. BMC Medical Informatics and Decision Making. 27 de febrero de 2017;17(1):23.21. ROSENBAUM PR, RUBIN DB. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika. 1 de abril de 1983;70(1):41-55.22. Lee J, Little TD. A practical guide to propensity score analysis for applied clinical research. Behaviour Research and Therapy. noviembre de 2017;98:76-90.23. Hoshino J. Introduction to clinical research based on modern epidemiology. Clin Exp Nephrol. 1 de junio de 2020;24(6):491-9.24. Feng P, Zhou XH, Zou QM, Fan MY, Li XS. Generalized propensity score for estimating the average treatment effect of multiple treatments. Statistics in Medicine. 2012;31(7):681-97.25. UPC_S [Internet]. [citado 29 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/UPC_S.aspx26. Que hacemos [Internet]. [citado 29 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.adres.gov.co/BDUA/-Que-hace-el-BDUA27. Cómo Ingresar En RUAF ND – Actualizado [2020] [Internet]. 2020 [citado 24 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://consultasruaf.com/como-ingresar-al ruaf-nd/28. Sistema de Información de Cáncer en Colombia [Internet]. [citado 14 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.infocancer.co/portal/#!/acercaDe29. Anuario estadístico 2013 - Instituto Nacional de Cancerología [Internet]. [citado 1 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.cancer.gov.co/conozca-sobre cancer-1/publicaciones/anuario-estadistico-201330. Páginas - Unidad de pago por capitación (UPC) [Internet]. [citado 5 de julio de 2021]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/unidad-de pago-por-capitacion-upc.aspx31. Tian H, Yang W, Hu Y, Liu Z, Chen L, Lei L, et al. Estimating cancer incidence based on claims data from medical insurance systems in two areas lacking cancer registries in China. EClinicalMedicine. marzo de 2020;20:100312.32. Skolarus TA, Zhang Y, Hollenbeck BK. Understanding fragmentation of prostate cancer survivorship care: implications for cost and quality. Cancer. 1 de junio de 2012;118(11):2837-45.33. Sundararajan V, Henderson T, Perry C, Muggivan A, Quan H, Ghali WA. New ICD-10 version of the Charlson comorbidity index predicted in-hospital mortality. J Clin Epidemiol. diciembre de 2004;57(12):1288-94.34. Interval estimation for the breakpoint in segmented regression: a smoothed score‐ based approach - Muggeo - 2017 - Australian & New Zealand Journal of Statistics - Wiley Online Library [Internet]. [citado 16 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anzs.12200?casa_token=ePzVK_rZcTE AAAAA%3ApM3yvfqtGV_fYHkEgIlDr7B9FkZbXClHt582ulxcHT2PbF7YH0fE2k8dn6YZ mSJSPCd1hLp6lVfF5cM35. Tomal JH, Ciborowski JJH. Ecological models for estimating breakpoints and prediction intervals. Ecology and Evolution. 2020;10(23):13500-17.36. Austin PC. An Introduction to Propensity Score Methods for Reducing the Effects of Confounding in Observational Studies. Multivariate Behavioral Research. 31 de mayo de 2011;46(3):399-424.37. Austin PC. Balance diagnostics for comparing the distribution of baseline covariates between treatment groups in propensity-score matched samples. Statistics in Medicine. 2009;28(25):3083-107.38. Pan W, Bai H. Propensity score interval matching: using bootstrap confidence intervals for accommodating estimation errors of propensity scores. BMC Medical Research Methodology. 28 de julio de 2015;15(1):53.39. Setoguchi S, Solomon DH, Glynn RJ, Cook EF, Levin R, Schneeweiss S. Agreement of diagnosis and its date for hematologic malignancies and solid tumors between medicare claims and cancer registry data. Cancer Causes Control. junio de 2007;18(5):561-9.40. Baldi I, Vicari P, Di Cuonzo D, Zanetti R, Pagano E, Rosato R, et al. A high positive predictive value algorithm using hospital administrative data identified incident cancer cases. Journal of Clinical Epidemiology. 1 de abril de 2008;61(4):373-9.41. Quantin C, Benzenine É, Hägi M, Auverlot B, Abrahamowicz M, Cottenet J, et al. Évaluation du PMSI comme moyen d’identification des cas incidents de cancer colorectal. Santé Publique. 2014;26(1):55-63.42. Bronson MR, Kapadia NS, Austin AM, Wang Q, Feskanich D, Bynum JPW, et al. Leveraging Linkage of Cohort Studies with Administrative Claims Data to Identify Individuals with Cancer. Med Care. diciembre de 2018;56(12):e83-9.43. Long-term Deleterious Impact of Surgeon Care Fragmentation After Colorectal Surgery on Survival: Continuity of Care Continues to Count. Vol. 60. United States; 2017.44. Freischlag K, Olivere L, Turner M, Adam M, Mantyh C, Migaly J. Does Fragmentation of Care in Locally Advanced Rectal Cancer Increase Patient Mortality? J Gastrointest Surg. 1 de mayo de 2021;25(5):1287-96.45. Burke RE, Jones CD, Hosokawa P, Glorioso TJ, Coleman EA, Ginde AA. Influence of Nonindex Hospital Readmission on Length of Stay and Mortality. Med Care. enero de 2018;56(1):85-90.46. McAlister FA, Youngson E, Kaul P. Patients With Heart Failure Readmitted to the Original Hospital Have Better Outcomes Than Those Readmitted Elsewhere. J Am Heart Assoc. 10 de mayo de 2017;6(5):e004892.47. Ugalde A, Homedes N. La descentralización de los servicios de salud: de la teoría a la práctica. Salud Colectiva. abril de 2008;4:31-56.48. Dejardin O, Jones AP, Rachet B, Morris E, Bouvier V, Jooste V, et al. The influence of geographical access to health care and material deprivation on colorectal cancer survival: Evidence from France and England. Health & Place. 1 de noviembre de 2014;30:36-44.49. Hanna TP, King WD, Thibodeau S, Jalink M, Paulin GA, Harvey-Jones E, et al. Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis. BMJ. 4 de noviembre de 2020;371:m4087.50. Arhi CS, Burns EM, Bottle A, Bouras G, Aylin P, Ziprin P, et al. Delays in referral from primary care worsen survival for patients with colorectal cancer: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract. 1 de julio de 2020;70(696):e463-71.51. Fernández-de Castro JD, Baiocchi Ureta F, Fernández González R, Pin Vieito N, Cubiella Fernández J. The effect of delay on the prognosis of colorectal cancer. Gastroenterología y Hepatología (English Edition). 1 de noviembre de 2019;42(9):527- 33.52. Hall GM, Shanmugan S, Bleier JIS, Jeganathan AN, Epstein AJ, Paulson EC. Colorectal specialization and survival in colorectal cancer. Colorectal Disease. 2016;18(2):O51-60.53. Billingsley KG, Morris AM, Dominitz JA, Matthews B, Dobie S, Barlow W, et al. Surgeon and hospital characteristics as predictors of major adverse outcomes following colon cancer surgery: understanding the volume-outcome relationship. Arch Surg. enero de 2007;142(1):23-31; discussion 32.54. Birkmeyer JD, Sun Y, Wong SL, Stukel TA. Hospital volume and late survival after cancer surgery. Ann Surg. mayo de 2007;245(5):777-83.55. Kressner M, Bohe M, Cedermark B, Dahlberg M, Damber L, Lindmark G, et al. The impact of hospital volume on surgical outcome in patients with rectal cancer. Dis Colon Rectum. septiembre de 2009;52(9):1542-9.56. Rogers SO, Wolf RE, Zaslavsky AM, Wright WE, Ayanian JZ. Relation of surgeon and hospital volume to processes and outcomes of colorectal cancer surgery. Ann Surg. diciembre de 2006;244(6):1003-11.57. Day AG. Why the Propensity for Propensity Scores? Crit Care Med. septiembre de 2015;43(9):2024-6.58. Frandsen BR, Joynt KE, Rebitzer JB, Jha AK. Care fragmentation, quality, and costs among chronically ill patients. Am J Manag Care. mayo de 2015;21(5):355-62.59. Brauer DG, Wu N, Keller MR, Humble SA, Fields RC, Hammill CW, et al. Care Fragmentation and Mortality in Readmission after Surgery for Hepatopancreatobiliary and Gastric Cancer: A Patient-Level and Hospital-Level Analysis of the Healthcare Cost and Utilization Project Administrative Database. J Am Coll Surg. junio de 2021;232(6):921-932.e12.Ministerio de Ciencia y TecnologíaPúblico generalLICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-85879https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/84462/1/license.txteb34b1cf90b7e1103fc9dfd26be24b4aMD51ORIGINAL1096619444.2023.pdf1096619444.2023.pdfTesis de Maestría en Epidemiología Clínicaapplication/pdf1473668https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/84462/2/1096619444.2023.pdf2cd268d561a386dfba375ea693f36dd9MD52THUMBNAIL1096619444.2023.pdf.jpg1096619444.2023.pdf.jpgGenerated Thumbnailimage/jpeg3777https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/84462/3/1096619444.2023.pdf.jpged0029d149b181072fa1bf7341fc0502MD53unal/84462oai:repositorio.unal.edu.co:unal/844622024-08-18 23:12:59.207Repositorio Institucional Universidad Nacional de Colombiarepositorio_nal@unal.edu.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

Publicaciones similares