Utilidad de la escala Pediatric Apendicitis Score (PAS) para distinguir entre apendicitis aguda perforada y no perforada en niños

ilustraciones, gráficas, tablas

Autores:
Gutiérrez Soto, Isabel
Tipo de recurso:
Fecha de publicación:
2023
Institución:
Universidad Nacional de Colombia
Repositorio:
Universidad Nacional de Colombia
Idioma:
spa
OAI Identifier:
oai:repositorio.unal.edu.co:unal/83244
Acceso en línea:
https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/83244
https://repositorio.unal.edu.co/
Palabra clave:
610 - Medicina y salud::617 - Cirugía, medicina regional, odontología, oftalmología, otología, audiología
610 - Medicina y salud::618 - Ginecología, obstetricia, pediatría, geriatría
Apendicitis/diagnóstico
Enfermedades del Ciego/diagnóstico
Salud Infantil
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Rights
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dc.relation.references.spa.fl_str_mv 1. Glass CC, Rangel SJ. Overview and diagnosis of acute appendicitis in children. Semin Pediatr Surg. 2016 Aug 1;25(4):198–203
2. Bhangu A, Søreide K, di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: Modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Vol. 386, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2015. p. 1278–87.
3. Balachandran B, Singhi S, Lal S. Emergency management of acute abdomen in children. In: Indian Journal of Pediatrics. 2013. p. 226–34
4. Almaramhy HH. Acute appendicitis in young children less than 5 years: review article. Vol. 43, Italian Journal of Pediatrics. BioMed Central Ltd.; 2017. p. 1–9.
5. Becker T, Kharbanda A, Bachur R. Atypical Clinical Features of Pediatric Appendicitis. Academic Emergency Medicine. 2007 Feb;14(2):124–9
6. Chien M, Habis A, Glynn L, O’Connor A, Smith TL, Prendergast F. Staged imaging pathway for the evaluation of pediatric appendicitis. Pediatr Surg Int. 2016 Jul 1;32(7):671–8.
7. D’Souza N, Hicks G, Beable R, Higginson A, Rud B. Magnetic resonance imaging (MRI) for diagnosis of acute appendicitis. Vol. 2021, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2021.
8. He K, Rangel SJ. Advances in the Diagnosis and Management of Appendicitis in Children. Vol. 55, Advances in Surgery. Academic Press Inc.; 2021. p. 9–33.
9. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain. J Clin Epidemiol. 2013;66(1):95–104.
10. Rentea RM, st. Peter SD. Pediatric Appendicitis. Vol. 97, Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders; 2017. p. 93–112.
11. Gudjonsdottir J, Marklund E, Hagander L, Salö M. Clinical Prediction Scores for Pediatric Appendicitis. European Journal of Pediatric Surgery. 2021 Jun 1;31(3):252–60
12. Macco S, Vrouenraets BC, de Castro SMM. Evaluation of scoring systems in predicting acute appendicitis in children. Surgery (United States). 2016 Dec 1;160(6):1599–604.
13. Iván Darío Molina Ramírez, Marcela Torres, Juan Javier Valero Halaby, Fernando Fierro Ávila. Guía de práctica clínica informada en la evidencia para el manejo de apendicitis en menores de 18 años.
14. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37(6):877–81
15. Pogorelić Z, Rak S, Mrklić I, Jurić I. Prospective Validation of Alvarado Score and Pediatric Appendicitis Score for the Diagnosis of Acute Appendicitis in Children [Internet]. 2015. Available from: www.pec-online.com
16. st. Peter SD, Sharp SW, Holcomb GW, Ostlie DJ. An evidence-based definition for perforated appendicitis derived from a prospective randomized trial. J Pediatr Surg. 2008 Dec;43(12):2242–5.
17. Castañeda-Espinosa SD, Molina-Ramírez I, Holguín-Sanabria A, Jaimes-De La Hoz P, Perilla-López M, Pedraza-Carvajal A, et al. Change in the macroscopic classification of appendicitis. Does it have any impact? Retrospective study in a pediatric teaching hospital. Revista Facultad de Medicina. 2015;63(2):243–50.
18. Rodríguez E, Valero J, Jaramillo L, Vallejo-Ortega MT, Lagos L. Evaluation of concordance among surgeons and pathologists regarding the diagnosis and classification of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2020 Aug 1;55(8):1503–6.
19. Fujii T, Tanaka A, Katami H, Shimono R. Usefulness of the pediatric appendicitis score for assessing the severity of acute appendicitis in children. Pediatrics International. 2020 Jan 1;62(1):70–3.
20. Fujii T, Tanaka A, Katami H, Shimono R. Applying the Pediatric Appendicitis Score to predict complicated appendicitis in children. Pediatrics International. 2022 Jan;64(1).
21. Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management [Internet]. Vol. 98. 2018. Available from: www.aafp.org/afp
22. Dunn J. Appendicitis. In: Coran AG, Adzick NS, Krummel T, Laberge JM, Shamberg RC, Caldamone AA, editors. Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2012. p. 1255–63.
23. Peter S, Wester T. Appendicitis. In: Holcomb III G, Murphy PJ, st. Peter S, Gatti JM, editors. Holcomb and Ashcraft´s Pediatric Surgery. Seventh edition. New York: Elsevier Inc.; 2020. p. 664–74.
24. Benabbas R, Hanna M, Shah J, Sinert R. Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Laboratory Tests, and Point-of-care Ultrasound for Pediatric Acute Appendicitis in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine. 2017 May 1;24(5):523–51
25. di Saverio S, Podda M, de Simone B, Ceresoli M, Augustin G, Gori A, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. Vol. 15, World Journal of Emergency Surgery. BioMed Central Ltd.; 2020.
26. Yu CW, Juan LI, Wu MH, Shen CJ, Wu JY, Lee CC. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of procalcitonin, C-reactive protein and white blood cell count for suspected acute appendicitis. Vol. 100, British Journal of Surgery. 2013. p. 322–9.
27. Kwan KY, Nager AL. Diagnosing pediatric appendicitis: Usefulness of laboratory markers. American Journal of Emergency Medicine. 2010 Nov;28(9):1009–15
28. Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H, Daye ZJ, Gilbertson-Dahdal D, Keim SM, et al. A systematic review and meta-Analysis of diagnostic performance of MRI for evaluation of acute appendicitis. American Journal of Roentgenology. 2016 Mar 1;206(3):508–17.
29. Garcia Peñ BM, Mandl KD, Kraus SJ, Fischer AC, Fleisher GR, Lund DP, et al. Ultrasonography and Limited Computed Tomography in the Diagnosis and Management of Appendicitis in Children [Internet]. Available from: http://jama.jamanetwork.com/
30. Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, et al. ACR appropriateness Criteria ® right lower quadrant painsuspected appendicitis. Vol. 8, Journal of the American College of Radiology. Elsevier B.V.; 2011. p. 749–55
31. Dibble EH, Swenson DW, Cartagena C, Baird GL, Herliczek TW. Effectiveness of a staged us and unenhanced mr imaging algorithm in the diagnosis of pediatric appendicitis. Radiology. 2018 Mar 1;286(3):1022–9.
32. van Amstel P, Gorter RR, van der Lee JH, Cense HA, Bakx R, Heij HA. Ruling out Appendicitis in Children: Can We Use Clinical Prediction Rules? Journal of Gastrointestinal Surgery. 2019 Oct 1;23(10):2027–48.
33. Iftikhar MA, Dar SH, Rahman UA, Butt MJ, Sajjad M, Hayat U, et al. Comparison of Alvarado score and pediatric appendicitis score for clinical diagnosis of acute appendicitis in children—a prospective study. Annals of Pediatric Surgery. 2021 Dec 1;17(1).
34. Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open appendectomy in patients with suspected appendicitis: A systematic review of meta-analyses of randomised controlled trials. BMC Gastroenterol. 2015 Apr 15;15(1).
35. Jumah S, Wester T. Non-operative management of acute appendicitis in children. Pediatr Surg Int [Internet]. 2022 Nov 28;39(1):11. Available from: https://link.springer.com/10.1007/s00383-022-05284-y
36. Svensson JF, Hall NJ, Eaton S, Pierro A, Wester T. A review of conservative treatment of acute appendicitis. Vol. 22, European Journal of Pediatric Surgery. 2012. p. 185–94.
37. Howell EC, Dubina ED, Lee SL. Perforation risk in pediatric appendicitis: assessment and management. Pediatric Health Med Ther. 2018 Oct;Volume 9:135–45.
38. Willis ZI, Duggan EM, Bucher BT, Pietsch JB, Milovancev M, Wharton W, et al. Effect of a clinical practice guideline for pediatric complicated appendicitis. JAMA Surg. 2016 May 1;151(5).
39. Ponsky TA, Huang ZJ, Kittle K, Eichelberger MR, Gilbert JC, Brody F, et al. Hospital-and Patient-Level Characteristics and the Risk of Appendiceal Rupture and Negative Appendectomy in Children [Internet]. Available from: http://jama.jamanetwork.com/
40. Gray DT, Mizrahi T. Trends in Appendicitis and Perforated Appendicitis Prevalence in Children in the United States
41. Fernanda A, Martínez G. Detección de los factores de riesgo para la presencia de apendicitis aguda perforada en la población pediátrica. 2014.
42. Castro P, Rincón J, Sánchez C, Molina I, Buitrago G. Presurgical time and associated factors as predictors of acute perforated appendicitis: a prospective cohort study in a teaching pediatric hospital in Colombia. BMC Pediatr. 2022 Dec 1;22(1).
43. Peng YS, Lee HC, Yeung CY, Sheu JC, Wang NL, Tsai YH. Clinical Criteria for Diagnosing Perforated Appendix in Pediatric Patients. 2006.
44. Hung MH, Lin ÞLH, Chen DF. Clinical Manifestations in Children With Ruptured Appendicitis [Internet]. 2012. Available from: www.pec-online.com
45. Lan J, Zhu H, Liu Q, Guo C. Inflammatory Markers and Duration of Symptoms Have a Close Connection With Diagnosis and Staging of Acute Appendicitis in Children. Front Pediatr. 2021 Jun 4;9.
46. Özozan ÖV, Vural V. High C-reactive protein level as a predictor for appendiceal perforation. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi. 2020 Jan 1;26(1):63–6.
47. Yang J, Liu C, He Y, Cai Z. Laboratory Markers in the Prediction of Acute Perforated Appendicitis in Children. Emerg Med Int. 2019 Sep 19;2019:1–4.
48. Pogorelić Z, Mihanović J, Ninčević S, Lukšić B, Baloević SE, Polašek O. Validity of appendicitis inflammatory response score in distinguishing perforated from non-perforated appendicitis in children. Children. 2021 Apr 1;8(4).
49. Goldman RD, Carter S, Stephens D, Antoon R, Mounstephen W, Langer JC. Prospective Validation of the Pediatric Appendicitis Score. Journal of Pediatrics. 2008 Aug;153(2):278–82.
50. Bickell NA, Aufses AH, Rojas M, Bodian C. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg. 2006;202(3):401–6.
51. Rodríguez E, Valero J, Jaramillo L, Vallejo-Ortega MT, Lagos L. Evaluation of concordance among surgeons and pathologists regarding the diagnosis and classification of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2020 Aug 1;55(8):1503–6.
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spelling Reconocimiento 4.0 Internacionalhttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/info:eu-repo/semantics/openAccesshttp://purl.org/coar/access_right/c_abf2Valero Halaby, Juan Javiera9f60a6385dd1dc3c32b29794a0df44cGutiérrez Soto, Isabel233c3ee1fda38cf91847d2e24504a06fUnidad de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia2023-02-02T16:10:37Z2023-02-02T16:10:37Z2023-01-31https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/83244Universidad Nacional de ColombiaRepositorio Institucional Universidad Nacional de Colombiahttps://repositorio.unal.edu.co/ilustraciones, gráficas, tablasEl dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consultas a urgencias en pacientes pediátricos y la apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente en niños. La apendicitis perforada se relaciona con aumento de complicaciones y estancias hospitalarias más prolongadas. El objetivo del estudio fue determinar la utilidad de la escala de PAS para diferenciar entre apendicitis perforada y no perforada en niños. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de cohortes entre diciembre de 2021 y abril de 2022 en la Fundación HOMI. Se recolectaron los datos de los pacientes llevados a apendicectomía por apendicitis aguda: edad, sexo, las variables incluidas en la escala PAS y otras variables asociadas a perforación. Se calculó el puntaje de la escala PAS para cada paciente y se recopiló la información de los hallazgos quirúrgicos. Resultados: Se incluyeron en el estudio un total de 282 pacientes. Se encontraron asociadas a perforación apendicular la presencia de anorexia (p=0.010), fiebre ( p<0.001), nauseas o vómito ( p=0.031), dolor con la tos percusión o salto ( p<0.001) y neutrofilia (p=0.027). También asociadas, tiempo de evolución mayor de 48 horas (p<0.001), irritación peritoneal generalizada (p<0.001) y elevación de la PCR (p=0.026). Los pacientes con PAS de probabilidad alta tuvieron más porcentaje de apendicitis aguda perforada (p<0.001). El PAS >8 fue estadísticamente significativo para perforación apendicular (p<0.001). Conclusiones: La escala de PAS es útil para predecir los niños con apendicitis perforada cuando la probabilidad es alta y cuando se toma un punto de corte ≥ 9 puntos. Otras variables asociadas a perforación fueron anorexia, nauseas/ vomito, fiebre, irritación peritoneal, neutrofilia, edad menor de 10 años, duración de los síntomas mayor a 48 horas, irritación peritoneal generalizada y PCR elevada. Se requieren estudios prospectivos, multicéntricos para validar estos hallazgos. (Texto tomao de la fuente).Abdominal pain is one of the most frequent causes of emergency department visits in pediatric patients and acute appendicitis is the most frequent surgical emergency in children. Perforated appendicitis is associated with increased complications and longer hospital stays. The aim of the study was to determine the utility of the PAS scale to differentiate between perforated and non-perforated appendicitis in children. Materials and methods: A retrospective cohort study was conducted between December 2021 and April 2022 at HOMI hospital. Data was collected on patients undergoing appendectomy for acute appendicitis: age, sex, variables included in the PAS scale and other variables associated with perforation. The PAS scale score was calculated for each patient and information on surgical findings was collected. Results: A total of 282 patients were included in the study. The presence of anorexia (p=0.010), fever (p<0.001), nausea or vomiting (p=0.031), pain with cough, percussion or jumping (p<0.001) and neutrophilia (p=0.027) were associated with perforated appendicitis. Also associated, time of evolution greater than 48 hours (p<0.001), generalized peritoneal irritation (p<0.001) and elevated CRP (p=0.026). Patients with high probability of the PAS scale had higher percentage of acute perforated appendicitis (p<0.001). A PAS punctuation >8 was statistically significant for appendiceal perforation (p<0.001). Conclusions: The PAS scale is useful in predicting children with perforated appendicitis when the probability is high and when a cutoff point of ≥ 9 is taken. Other variables associated with perforation were anorexia, nausea/vomiting, fever, peritoneal irritation, neutrophilia, age less than 10 years, duration of symptoms greater than 48 hours, generalized peritoneal irritation and elevated CRP. Prospective, multicenter studies are needed to validate these findings.Especialidades MédicasEspecialista en Cirugía PediátricaObjetivo general: Determinar la utilidad de la escala Pediatric Apendicitis Score (PAS) en nuestra institución para diferenciar apendicitis perforada de no perforada en los niños que se presentan con dolor abdominal agudo al servicio de urgencias del HOMI Objetivos específicos:Analizar si existen otros factores que permitan diferenciar los pacientes con apendicitis perforada y no perforada antes de la realización del procedimiento quirúrgico. Diseño del estudio:Estudio retrospectivo de cohortes de validación de la escala PAS en el pronóstico de apendicitis perforada en HOMI entre 01 de diciembre de 2021 hasta 30 de abril de 2022. Población:Niños entre 4 y 17 años operados en HOMI con diagnóstico clínico de apendicitis aguda corroborado por patología y acepten voluntariamente participar en el estudio. Criterios de inclusión:Pacientes entre 4 y 17 años operados en HOMI con diagnóstico clínico de apendicitis aguda corroborado por patología atendidos entre 01 de diciembre de 2021 hasta 30 de abril de 2022. Criterios de exclusión: • Pacientes con datos insuficientes que impidan calcular el puntaje de PAS • Pacientes con patología abdominal que pueda interferir con la evaluación abdominal (enfermedad inflamatoria intestinal, historia de cirugías abdominales complejas, malrotación intestinal, situs inversus). • Pacientes con enfermedades que puedan alterar el conteo de leucocitos y neutrófilos (cáncer en tratamiento o tratamiento con inmunosupresión). • Pacientes llevados a apendicectomía de intervalo. Procedimientos para la recolección de la información: Se recolectaron los datos de todos los pacientes llevados a apendicectomía por apendicitis aguda desde diciembre de 2021 hasta abril de 2022, recopilados en la estadística del servicio de Cirugía Pediátrica de la Fundación HOMI. Se realizó la extracción de datos de edad, sexo y las variables incluidas en la escala PAS. Además, se recolectaron variables adicionales como estrato socioeconómico, procedencia, tiempo de evolución, presencia de diarrea y valor de la PCR, que en la literatura han sido asociadas al riesgo de perforación del apéndice cecal. Se calculó el puntaje de la escala PAS para cada paciente y se recopiló la información de los hallazgos quirúrgicos. Se excluyeron pacientes por la edad y según los criterios de exclusión planteados. Además, se excluyeron los pacientes en los cuales no se contó con historia clínica para la extracción de los datos y aquellos pacientes con datos insuficientes para el cálculo de la escala PAS. Desenlaces :Los pacientes incluidos en el estudio tendrán 2 posibles desenlaces: • Apendicitis no perforada: Apendicitis confirmada por histología que no tuvo perforación según los hallazgos intraoperatorios. • Apendicitis perforada: Apendicitis confirmada por histología que tuvo perforación según los hallazgos intraoperatorios. Procesamiento y análisis de datos: Se recolectaron los datos de todos los pacientes llevados a apendicectomía por apendicitis aguda desde diciembre de 2021 hasta abril de 2022, recopilados en la estadística del servicio de Cirugía Pediátrica de la Fundación HOMI. Se realizó la extracción de datos de edad, sexo y las variables incluidas en la escala PAS. Además, se recolectaron variables adicionales como estrato socioeconómico, procedencia, tiempo de evolución, presencia de diarrea y valor de la PCR, que en la literatura han sido asociadas al riesgo de perforación del apéndice cecal. . La escala de PAS será calculada según lo reporta Samuel y col (8). Para el análisis, los pacientes serán separados en dos grupos: apendicitis no perforada y apendicitis perforada. El comparador, el Gold Estándar, para definir apendicitis perforada y no perforada son los hallazgos intraoperatorios. En nuestra institución usamos la definición de Holcomb et al, dividiendo los pacientes con apendicitis en 2 grupos (10,14) Apendicitis aguda no perforada: apéndice cecal con signos inflamatorios pero sin hallazgos de perforación Apendicitis aguda perforada: se define como cambios inflamatorios del apéndice cecal asociado a visualización de agujero en el apéndice cecal y/o visualización de fecalito en la cavidad El diagnostico de apendicitis deberá estar confirmado por histología, sin embargo, la clasificación entre apendicitis perforada y no perforada se hará en base a los hallazgos quirúrgicos. Para el análisis correspondiente a la descripción de los sujetos se usaron medidas de frecuencia relativa, frecuencia absoluta, medidas de tendencia central y dispersión. La caracterización de los sujetos se hizo de acuerdo a la naturaleza de la variable y en la escala de medición en que los datos fueron obtenidos. La comparación de los grupos de apendicitis perforada y no perforada se evaluó con la prueba de chi-cuadrado en el caso de variables categóricas y t de student o Mann-Whitney en variables cuantitativas según la naturaleza de su distribución. Se consideraron los resultados como estadísticamente significativos cuando el valor de p fue inferior a 0.05. Calculamos además los odds ratios (OR) con intervalos de confianza de 95% para identificar los factores de riesgo independientes para apendicitis perforada. El análisis se hizo en el software estadístico STATA V14.2 Aspectos éticos: La presente investigación constituye un trabajo retrospectivo, en el cual únicamente se tomarán datos de la historia clínica en el cual no se pretende la realización de intervenciones experimentales, por lo tanto, se considera sin riesgo según la normatividad establecida. Toda la información extraída de historias clínicas será manejada de forma confidencial según los lineamientos del comité de ética institucional. No se incluirán datos que permitan identificar a ninguno de los participantes Este documento será sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y ética de la Fundación HOMI. Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki. Es un estudio prospectivo, sin embargo, no se realizarán procedimientos que afecten la salud y/o pronóstico de los sujetos de investigación. Toda la información será obtenida a partir de los registros clínicos. Se garantizará la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se salvaguardarán en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Durante la preparación de una presentación oral, póster o manuscrito únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión. No se compartirá información que permita la identificación de alguna población.Cirugía pediátricaxvii, 60 páginasapplication/pdfspaUniversidad Nacional de ColombiaBogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía PediátricaFacultad de MedicinaBogotá, ColombiaUniversidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá610 - Medicina y salud::617 - Cirugía, medicina regional, odontología, oftalmología, otología, audiología610 - Medicina y salud::618 - Ginecología, obstetricia, pediatría, geriatríaApendicitis/diagnósticoEnfermedades del Ciego/diagnósticoSalud InfantilCecal Diseases/diagnosisAppendicitis//diagnosisChild HealthApendicitisApendicitis perforadaPediatric Appendicitis ScorePredictores de perforación apendicularAppendicitisPerforated appendicitisPediatric Appendicitis score (PAS)Predictors of appendiceal perforationUtilidad de la escala Pediatric Apendicitis Score (PAS) para distinguir entre apendicitis aguda perforada y no perforada en niñosUtility of the Pediatric Appendicitis Score (PAS) scale to distinguish between perforated and non-perforated acute appendicitis in childrenTrabajo de grado - Especialidad Médicainfo:eu-repo/semantics/masterThesisinfo:eu-repo/semantics/acceptedVersionTexthttp://purl.org/redcol/resource_type/TMBireme1. Glass CC, Rangel SJ. Overview and diagnosis of acute appendicitis in children. Semin Pediatr Surg. 2016 Aug 1;25(4):198–2032. Bhangu A, Søreide K, di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: Modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Vol. 386, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2015. p. 1278–87.3. Balachandran B, Singhi S, Lal S. Emergency management of acute abdomen in children. In: Indian Journal of Pediatrics. 2013. p. 226–344. Almaramhy HH. Acute appendicitis in young children less than 5 years: review article. Vol. 43, Italian Journal of Pediatrics. BioMed Central Ltd.; 2017. p. 1–9.5. Becker T, Kharbanda A, Bachur R. Atypical Clinical Features of Pediatric Appendicitis. Academic Emergency Medicine. 2007 Feb;14(2):124–96. Chien M, Habis A, Glynn L, O’Connor A, Smith TL, Prendergast F. Staged imaging pathway for the evaluation of pediatric appendicitis. Pediatr Surg Int. 2016 Jul 1;32(7):671–8.7. D’Souza N, Hicks G, Beable R, Higginson A, Rud B. Magnetic resonance imaging (MRI) for diagnosis of acute appendicitis. Vol. 2021, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2021.8. He K, Rangel SJ. Advances in the Diagnosis and Management of Appendicitis in Children. Vol. 55, Advances in Surgery. Academic Press Inc.; 2021. p. 9–33.9. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain. J Clin Epidemiol. 2013;66(1):95–104.10. Rentea RM, st. Peter SD. Pediatric Appendicitis. Vol. 97, Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders; 2017. p. 93–112.11. Gudjonsdottir J, Marklund E, Hagander L, Salö M. Clinical Prediction Scores for Pediatric Appendicitis. European Journal of Pediatric Surgery. 2021 Jun 1;31(3):252–6012. Macco S, Vrouenraets BC, de Castro SMM. Evaluation of scoring systems in predicting acute appendicitis in children. Surgery (United States). 2016 Dec 1;160(6):1599–604.13. Iván Darío Molina Ramírez, Marcela Torres, Juan Javier Valero Halaby, Fernando Fierro Ávila. Guía de práctica clínica informada en la evidencia para el manejo de apendicitis en menores de 18 años.14. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37(6):877–8115. Pogorelić Z, Rak S, Mrklić I, Jurić I. Prospective Validation of Alvarado Score and Pediatric Appendicitis Score for the Diagnosis of Acute Appendicitis in Children [Internet]. 2015. Available from: www.pec-online.com16. st. Peter SD, Sharp SW, Holcomb GW, Ostlie DJ. An evidence-based definition for perforated appendicitis derived from a prospective randomized trial. J Pediatr Surg. 2008 Dec;43(12):2242–5.17. Castañeda-Espinosa SD, Molina-Ramírez I, Holguín-Sanabria A, Jaimes-De La Hoz P, Perilla-López M, Pedraza-Carvajal A, et al. Change in the macroscopic classification of appendicitis. Does it have any impact? Retrospective study in a pediatric teaching hospital. Revista Facultad de Medicina. 2015;63(2):243–50.18. Rodríguez E, Valero J, Jaramillo L, Vallejo-Ortega MT, Lagos L. Evaluation of concordance among surgeons and pathologists regarding the diagnosis and classification of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2020 Aug 1;55(8):1503–6.19. Fujii T, Tanaka A, Katami H, Shimono R. Usefulness of the pediatric appendicitis score for assessing the severity of acute appendicitis in children. Pediatrics International. 2020 Jan 1;62(1):70–3.20. Fujii T, Tanaka A, Katami H, Shimono R. Applying the Pediatric Appendicitis Score to predict complicated appendicitis in children. Pediatrics International. 2022 Jan;64(1).21. Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management [Internet]. Vol. 98. 2018. Available from: www.aafp.org/afp22. Dunn J. Appendicitis. In: Coran AG, Adzick NS, Krummel T, Laberge JM, Shamberg RC, Caldamone AA, editors. Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2012. p. 1255–63.23. Peter S, Wester T. Appendicitis. In: Holcomb III G, Murphy PJ, st. Peter S, Gatti JM, editors. Holcomb and Ashcraft´s Pediatric Surgery. Seventh edition. New York: Elsevier Inc.; 2020. p. 664–74.24. Benabbas R, Hanna M, Shah J, Sinert R. Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Laboratory Tests, and Point-of-care Ultrasound for Pediatric Acute Appendicitis in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine. 2017 May 1;24(5):523–5125. di Saverio S, Podda M, de Simone B, Ceresoli M, Augustin G, Gori A, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. Vol. 15, World Journal of Emergency Surgery. BioMed Central Ltd.; 2020.26. Yu CW, Juan LI, Wu MH, Shen CJ, Wu JY, Lee CC. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of procalcitonin, C-reactive protein and white blood cell count for suspected acute appendicitis. Vol. 100, British Journal of Surgery. 2013. p. 322–9.27. Kwan KY, Nager AL. Diagnosing pediatric appendicitis: Usefulness of laboratory markers. American Journal of Emergency Medicine. 2010 Nov;28(9):1009–1528. Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H, Daye ZJ, Gilbertson-Dahdal D, Keim SM, et al. A systematic review and meta-Analysis of diagnostic performance of MRI for evaluation of acute appendicitis. American Journal of Roentgenology. 2016 Mar 1;206(3):508–17.29. Garcia Peñ BM, Mandl KD, Kraus SJ, Fischer AC, Fleisher GR, Lund DP, et al. Ultrasonography and Limited Computed Tomography in the Diagnosis and Management of Appendicitis in Children [Internet]. Available from: http://jama.jamanetwork.com/30. Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, et al. ACR appropriateness Criteria ® right lower quadrant painsuspected appendicitis. Vol. 8, Journal of the American College of Radiology. Elsevier B.V.; 2011. p. 749–5531. Dibble EH, Swenson DW, Cartagena C, Baird GL, Herliczek TW. Effectiveness of a staged us and unenhanced mr imaging algorithm in the diagnosis of pediatric appendicitis. Radiology. 2018 Mar 1;286(3):1022–9.32. van Amstel P, Gorter RR, van der Lee JH, Cense HA, Bakx R, Heij HA. Ruling out Appendicitis in Children: Can We Use Clinical Prediction Rules? Journal of Gastrointestinal Surgery. 2019 Oct 1;23(10):2027–48.33. Iftikhar MA, Dar SH, Rahman UA, Butt MJ, Sajjad M, Hayat U, et al. Comparison of Alvarado score and pediatric appendicitis score for clinical diagnosis of acute appendicitis in children—a prospective study. Annals of Pediatric Surgery. 2021 Dec 1;17(1).34. Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open appendectomy in patients with suspected appendicitis: A systematic review of meta-analyses of randomised controlled trials. BMC Gastroenterol. 2015 Apr 15;15(1).35. Jumah S, Wester T. Non-operative management of acute appendicitis in children. Pediatr Surg Int [Internet]. 2022 Nov 28;39(1):11. Available from: https://link.springer.com/10.1007/s00383-022-05284-y36. Svensson JF, Hall NJ, Eaton S, Pierro A, Wester T. A review of conservative treatment of acute appendicitis. Vol. 22, European Journal of Pediatric Surgery. 2012. p. 185–94.37. Howell EC, Dubina ED, Lee SL. Perforation risk in pediatric appendicitis: assessment and management. Pediatric Health Med Ther. 2018 Oct;Volume 9:135–45.38. Willis ZI, Duggan EM, Bucher BT, Pietsch JB, Milovancev M, Wharton W, et al. Effect of a clinical practice guideline for pediatric complicated appendicitis. JAMA Surg. 2016 May 1;151(5).39. Ponsky TA, Huang ZJ, Kittle K, Eichelberger MR, Gilbert JC, Brody F, et al. Hospital-and Patient-Level Characteristics and the Risk of Appendiceal Rupture and Negative Appendectomy in Children [Internet]. Available from: http://jama.jamanetwork.com/40. Gray DT, Mizrahi T. Trends in Appendicitis and Perforated Appendicitis Prevalence in Children in the United States41. Fernanda A, Martínez G. Detección de los factores de riesgo para la presencia de apendicitis aguda perforada en la población pediátrica. 2014.42. Castro P, Rincón J, Sánchez C, Molina I, Buitrago G. Presurgical time and associated factors as predictors of acute perforated appendicitis: a prospective cohort study in a teaching pediatric hospital in Colombia. BMC Pediatr. 2022 Dec 1;22(1).43. Peng YS, Lee HC, Yeung CY, Sheu JC, Wang NL, Tsai YH. Clinical Criteria for Diagnosing Perforated Appendix in Pediatric Patients. 2006.44. Hung MH, Lin ÞLH, Chen DF. Clinical Manifestations in Children With Ruptured Appendicitis [Internet]. 2012. Available from: www.pec-online.com45. Lan J, Zhu H, Liu Q, Guo C. Inflammatory Markers and Duration of Symptoms Have a Close Connection With Diagnosis and Staging of Acute Appendicitis in Children. Front Pediatr. 2021 Jun 4;9.46. Özozan ÖV, Vural V. High C-reactive protein level as a predictor for appendiceal perforation. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi. 2020 Jan 1;26(1):63–6.47. Yang J, Liu C, He Y, Cai Z. Laboratory Markers in the Prediction of Acute Perforated Appendicitis in Children. Emerg Med Int. 2019 Sep 19;2019:1–4.48. Pogorelić Z, Mihanović J, Ninčević S, Lukšić B, Baloević SE, Polašek O. Validity of appendicitis inflammatory response score in distinguishing perforated from non-perforated appendicitis in children. Children. 2021 Apr 1;8(4).49. Goldman RD, Carter S, Stephens D, Antoon R, Mounstephen W, Langer JC. Prospective Validation of the Pediatric Appendicitis Score. Journal of Pediatrics. 2008 Aug;153(2):278–82.50. Bickell NA, Aufses AH, Rojas M, Bodian C. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg. 2006;202(3):401–6.51. Rodríguez E, Valero J, Jaramillo L, Vallejo-Ortega MT, Lagos L. Evaluation of concordance among surgeons and pathologists regarding the diagnosis and classification of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2020 Aug 1;55(8):1503–6.BibliotecariosEstudiantesInvestigadoresMaestrosPúblico generalLICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-85879https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/83244/1/license.txteb34b1cf90b7e1103fc9dfd26be24b4aMD51ORIGINAL1019057237.2023.pdf1019057237.2023.pdfTesis de Especialidad en Cirugía Pediátricaapplication/pdf744923https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/83244/2/1019057237.2023.pdf59f284f457476bd9cde61e8bfe1d5f90MD52THUMBNAIL1019057237.2023.pdf.jpg1019057237.2023.pdf.jpgGenerated Thumbnailimage/jpeg5275https://repositorio.unal.edu.co/bitstream/unal/83244/3/1019057237.2023.pdf.jpg0808f1759062d85c77ae979122ee44e0MD53unal/83244oai:repositorio.unal.edu.co:unal/832442024-08-17 00:01:30.484Repositorio Institucional Universidad Nacional de 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