Terapias modificadoras de la enfermedad en esclerosis múltiple variante recaída-remisión: Revisión sistemática de costo-efectividad (2018)
Generalidades y racionalidad: La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central con diferentes variantes de presentación clínica, las cuales tienen una respuesta diferente a los tratamientos. Actualmente se procura realizar el diagnóstico temprano para iniciar terapia y poder cambiar el curso natural de la enfermedad, por ende, existe el reto de determinar el mejor esquema terapéutico según las características de cada paciente, el perfil de efectividad y seguridad del medicamento y sus estimadores de costo-efectividad. Objetivo: Identificar qué fármaco es costo-efectivo respecto a las demás terapias modificadoras de la enfermedad disponibles en Colombia, permitiendo un gasto racional del recurso público invertido en los mismos, en individuos que se beneficiarían de iniciar cualquier tratamiento. Metodología: Se utilizó el modelo PICO para plantear la pregunta de investigación. Se realizó una revisión sistemática de la literatura con una estrategia de búsqueda en las bases de datos MEDLINE, Embase, Cochrane Library, Bireme-LILACS, Tufts Medical Center cost-effectiveness analysis registry y National Health Service economic evaluation database; adicionalmente se buscó en la “literatura gris” a través de Open Grey. Se incluyeron solo modelos de costo-efectividad y dentro de este grupo los de costo-utilidad, dichos estudios evaluan las terapias modificadoras de la enfermedad que están disponibles en Colombia desde la perspectiva de pagador. Se evaluó la calidad de los estudios según la herramienta QHES y se determinó el riesgo de sesgo de forma independiente entre los autores. Como medidas de resultado analizadas se incluyeron los costos directos y adicionalmente se contemplaron los QALY e ICER. Se hizo una síntesis cualitativa de los datos obtenidos y se describió la información obtenida en cuanto a características de cada estudio. No fue posible agrupar los datos para generar un meta-análisis. Resultados: Se incluyeron 12 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría (8 de 12) usaron un modelo teórico de Markov, 5 estudios incluyeron medicamentos de primera línea, 2 analizaron los de segunda línea, 1 comparó uno de segunda línea con los de primera línea, 3 estudiaron fármacos de tercera línea y otro evaluó intervenciones secuenciales. La calidad de vida se determinó con la herramienta EuroQol-5D en la mitad de los estudios, hubo variabilidad en la moneda y el horizonte planteado; 9 estudios determinaron ICER costo/QALY. La evaluación del desenlace ICER costo/QALY la incluyeron 9 estudios; dos afirman que ninguna terapia de primera línea es costo-efectiva, uno reporta que el interferón beta-1b es dominante frente a placebo y otro expone a teriflunomida como dominante respecto a los interferones y acetato de glatiramer. En cuanto a las terapias de segunda línea, dimetil fumarato es costo-efectivo en dos estudios comparado con acetato de glatiramer, interferón beta-1a SC y fingolimod; en otros dos estudios, natalizumab y alemtuzumab fueron dominantes frente a fingolimod. Hubo un estudio que evaluó dos terapias de tercera línea (natalizumab y alemtuzumab) pero no estuvieron bajo el umbral propuesto. Pocos estudios tuvieron comparador inadecuado (placebo) y casi todos tuvieron sesgo de patrocinador; ninguno tuvo doble conteo de costos ni sesgo por valoración inválida. La calidad de las publicaciones en general fue buena según la herramienta QHES, agrupándose 10 estudios en la categoría de más alta calidad al obtener un puntaje mayor de 75. Discusión: La aplicación e interpretabilidad de los resultados debe hacerse con cuidado; se aprecia una gran variabilidad en los resultados de ICER costo/QALY y costo/otro desenlace incluso tratándose de la misma terapia y el mismo comparador; dicha variabilidad de los resultados depende de cada contexto de salud y los parámetros elegidos para desarrollar el modelo fármaco-económico, así como la elección de la terapia comparadora y el umbral de costo dispuesto a pagar. Los modelos fármaco-económicos son formas de análisis emergente para la toma de decisiones en salud; se pueden considerar herramientas útiles en la evaluación de las consecuencias clínicas y financieras de las intervenciones en salud, y son usadas por entidades gubernamentales para determinar estrategias de uso eficiente de los recursos económicos. La esclerosis múltiple en Colombia es una entidad costosa, que requiere atención de alta complejidad y tiene desenlaces que impactan de forma importante en calidad de vida y morbi-mortalidad; dado lo anterior, es claro que se requieren estudios farmaco-económicos tanto con perspectiva de pagador como de sociedad que en su modelo incluyan población latinoamericana e idealmente colombiana, para generar en un futuro decisiones más fáciles de aplicar, especialmente porque los costos de las terapias modificadoras de la enfermedad y de los desenlaces en nuestro medio varian respecto a los países de otros continentes. Conclusiones: El presente estudio demuestra que dada la gran variabilidad metodológica de los estudios de costo-efectividad, no es posible determinar qué terapia modificadora de la enfermedad en esclerosis múltiple variante recaída-remisión de las disponibles en Colombia es costo-efectiva una frente a las otras. Se requieren más estudios especialmente en contexto latinoamericano y del país que intenten ser más uniformes en su modelo y que incluyan los desenlaces que más le importan al paciente que padece la enfermedad.