Medición del impacto de la administración sub aracnoidea de un anestésico local, en la regulación autonómica del ritmo cardiaco, por medio del análisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca y su relación con hipotensión y bradicardia (2017)
Sistema nervioso autónomo (SNA) juega un papel importante en mantener la independencia del medio interno sobre el externo en diferentes tipos de situaciones, buscando de esa manera preservar el delicado balance homeostático del sistema. Esta función la logra cumplir debido a que este ejerce funciones de regulación y control sobre sistemas tan esenciales como el cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, endocrino, termorregulador, entre otros. 1 Las funciones de regulación y control desempeñadas por el SNA tendientes al mantenimiento de la homeostasis, muestran un comportamiento “complejo” el cual está presente en la mayoría de los sistemas biológicos; este tiene la característica de poder adaptarse y auto ajustarse de manera instantánea, por medio de una compleja y redundante red de circuitos de retroalimentación positiva y negativa, que responden ante cambios del medio externo. De esta manera, para estudiar el SNA, se hace necesario, no solo la comprensión por separado de las partes que lo conforman, sino que requiere de metodologías de análisis, que evalúen cómo interactúan y se relacionan unas con otras.1 Debido a la complejidad del SNA, el estudio de la función autonómica es hoy en día un reto para investigadores y clínicos. A pesar que hay disponibles una gran variedad de técnicas para evaluar su función; las cuales van desde el examen físico, la medición de niveles de catecolaminas en sangre, hasta estrategias más complejas como la micro neurografía simpática, sensibilidad barorrefleja, turbulencia de la frecuencia cardiaca, variabilidad de la frecuencia cardiaca (HRV), etc. Todas estas presentan algún tipo de limitación en la evaluación de la función del SNA, lo que hace que la selección de la técnica a usar, dependa de los alcances de la investigación o del tipo de evaluación que se requiera, tanto en el campo investigativo como en el clínico. De las técnicas anteriormente enunciadas, la HRV muestra aparentemente algunas ventajas sobre otras técnicas para el análisis de la función autonómica, como la cantidad de estudios disponibles al respecto, la no invasividad de la técnica y la existencia de consensos internacionales, que estandarizan los métodos de medición y las variables a analizar.2,3 Sin embargo, a pesar de las cualidades referidas en párrafos anteriores y de existir una amplia cantidad de artículos publicados, sobre sus utilidades en la valoración de la función autonómica en diversas situaciones, patológicas y no patológicas. La aparente complejidad de los modelos usados para del análisis de la señal, los requerimientos tecnológicos necesarios y la dificultad en el control de las condiciones necesarias para su adecuada medición, hacen que la HRV esté aún lejos de ser incluida dentro del análisis rutinario de la función autonómica en escenarios experimentales y clínicos 1,2 Uno de los modelos más usados para la evaluación de la función autonómica por medio de la medición de la HRV, es el análisis de sus cambios producto intervenciones que se conocen modifican la regulación autonómica por diferentes mecanismos (cambios de posición, uso de medicamentos bloqueadores de receptores beta adrenérgicos, anestésicos generales, inyección neuroaxial de anestésicos locales, etc.) y así describir los cambios y cuantificar el impacto de la intervención sobre el SNA. 4–6 Producto de los estudios anteriormente descritos, por mucho tiempo se ha aceptado, que la HRV, es resultado de la acción del SNA sobre el nodo sinusal y que en su análisis se pueden discriminar la acción de los dos brazos del SNA sobre el cronotropismo cardiaco (simpático y parasimpático). Sin embargo hoy en día y producto de algunas observaciones contradictorias, se está replanteando la hipótesis que postula al SNA como el único determinante de la HRV. Lo cual que genera también nuevas preguntas sobre la utilidad de la HRV en la evaluación de la función autónoma y en el diagnóstico de la disfunción de este sistema.1,4,7 Por otro lado, la HRV es también usada para evaluar el grado de complejidad de los sistemas biológicos, dicha complejidad se pierde con la enfermedad y la edad, lo que se refleja en la perdida de las capacidades adaptativas del individuo para el mantenimiento de la homeostasis. De esta manera, esta descrito como la perdida de la HRV en los individuos, se relaciona con el aumento de la morbimortalidad por diferentes causas (aumento del riesgo de mortalidad por causa cardiovascular, hasta 5 años después de un infarto agudo de miocardio, aumento de la probabilidad de inestabilidad en la unidad de cuidado intensivo, etc.). 8–10 Todo procedimiento quirúrgico, se puede ver como un evento estresante capaz de romper el delgado equilibro homeostático del sistema, que requiere del adecuado funcionamiento de todos los sistemas de regulación y control con el objetivo garantizar la estabilidad del medio interno (incluido el SNA). Es así como las personas con disfunción autonómica y con pérdida de la complejidad fisiológica, están en riesgo de presentar desenlaces desfavorables antes, durante y después de algún procedimiento quirúrgico. Motivo por el cual, la identificación temprana de individuos en esta situación, podría generar intervenciones que la corrijan y así disminuya la morbimortalidad en sujetos llevados a cirugía.11,12 La inyección en el espacio subaracnoideo de anestésicos locales, es usada frecuentemente como técnica anestésica en diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos. Se encuentra bien documentado el bloqueo simpático producido por el uso de esta técnica anestésica, el cual aumenta la probabilidad de presentar hipotensión arterial y bradicardia durante el procedimiento quirúrgico.13 Existen varios estudios en la literatura, que buscan desde una perspectiva clínica, usar las mediciones de la HRV, como predictores de hipotensión y/o bradicardia en este grupo de pacientes con resultados contradictorios. 14–17 La idea de evaluar la función autonómica y la complejidad de los sistemas por medio de la HRV, nació durante el desarrollo regular de la Maestría en Fisiología, la cual maduró y se fortaleció conceptualmente, producto de las reuniones y las discusiones académicas realizadas con el tutor de la tesis, motivo por el cual la idea fue aceptada como trabajo de grado. Sin embargo, esta idea de investigación tuvo una primera aproximación, en un trabajo diseñado desde una perspectiva clínica el cual se usó como requisito de grado de la Especialización en Anestesiología en el Hospital Militar Central del estudiante que presenta esta propuesta de investigación. Este pretendió describir los cambios en la HRV, producto de la inyección subaracnoidea de un anestésico local y buscar su posible relación con algunos desenlaces cardiovasculares. 18 Sin embargo, consideramos pertinente que la detallada, rigurosa, completa observación y recolección de los datos realizada en el estudio anteriormente referenciado, debe continuar su análisis desde una perspectiva fisiológica, con definiciones de los desenlaces que reflejen cambios en las condiciones de los sujetos, sin tomar valores absolutos de variables fisiológicas, bajo una metodología estadística adecuada y con un mejor manejo instrumental de los datos. Motivo por el cual, para el presente trabajo de investigación, se pretenden usar los datos obtenidos en ese estudio, como insumo para continuar el desarrollo de la presente TESIS DE MAESTRIA EN FISIOLOGÍA. De esta manera, como propuesta para el presente trabajo de grado se pretende analizar el impacto de tiene sobre la función autonómica, la administración subaracnoidea de anestésicos locales por medio del análisis de la HRV y encontrar una posible relación entre estos cambios y el desarrollo de hipotensión y/o bradicardia durante la cirugía en estos pacientes. Los resultados de este estudio pretenden que arrojen información suficiente, que permita generar una discusión fisiológica fundamentada, que nos lleve a entender el papel del análisis de la HRV reflejo de la función autonómica y de la complejidad fisiológica en los sujetos bajo anestesia sub aracnoidea