Frecuencia de nefrotoxicidad y su severidad en niños de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos, expuestos a medio de contraste intravenoso, para realización de tomografía computarizada (2013)
Introducción: a pesar de que el número de estudios imaginológicos con medio de contraste intravenoso en niños, ha aumentado vertiginosamente en los últimos años, se han realizado pocos estudios prospectivos sobre nefrotoxicidad por medio de contraste en niños y ninguno se ha adelantado en población altamente compleja y susceptible como la residente en unidades de cuidados intensivos e intermedios pediátricos, quienes frecuentemente necesitan este apoyo diagnóstico. Objetivo: estimar la frecuencia y severidad de nefrotoxicidad en una población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad, para realización de tomografía computarizada, en unidad de cuidados intensivos e Intermedios de un hospital pediátrico de alto nivel de complejidad, en Bogotá D.C., Colombia, a partir del desarrollo de los siguientes objetivos específicos: definir y aplicar el término, no mundialmente estandarizado, de Nefrotoxicidad por Medio de Contraste, en la práctica pediátrica diaria en Unidad de Cuidado Intensivo e Intermedio; identificar las características sociodemográficas y clínicas de la población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso; describir el resultado clínico a corto plazo (requerimiento de terapia de reemplazo renal aguda y mortalidad) de los pacientes quienes desarrollen nefrotoxicidad. Métodos: estudio descriptivo, prospectivo en unidad de cuidados intensivos e intermedios de hospital pediátrico de alto nivel de complejidad, entre junio de 2011 y septiembre de 2012. El medio de contraste utilizado fue iodado monómero no iónico de baja osmolalidad: IOPRAMIDA 1-2 ml/Kg de peso. Pacientes con edades entre 30 días y 18 años, sin historia de enfermedad renal conocida, quienes cumplieron criterios de elegibilidad, incluyendo la firma del consentimiento informado por padres o acudientes. Se realizó recolección de datos demográficos, clínicos, farmacológicos, hemodinámicos, creatinina y tasa de filtración glomerular estimada con Schwartz previa y posterior a la aplicación del medio de contraste. Todos los pacientes se encontraban hidratados y recibieron N-acetilcisteína quienes tuvieran TFG menor de 60 ml/min /1.73 m² o según criterio del intensivista tratante. Se definió como nefrotoxicidad si después de la aplicación del medio de contraste y hasta 72 horas posteriores se cumplía cualquier estadio de los criterios RIFLE pediátricos. (Riesgo, Lesión o Falla) con Tasa de Filtración Glomerular estimada o con el gasto Urinario o un aumento mayor del 25% de la creatinina de base. A los pacientes quienes realizaron nefrotoxicidad se les realizó seguimiento a corto plazo para describir el requerimiento de terapia de reemplazo renal y mortalidad. El estudio fue aprobado previamente por el comité de ética del hospital.Resultados: en un periodo de 16 meses se realizaron 68 tomografías computarizadas con aplicación de medio de contraste intravenoso en pacientes de las unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátricas. Veintisiete pacientes no pudieron ser reclutados, debido a que la medición de la creatinina control se realizó fuera del tiempo de seguimiento .Un paciente fue excluido debido a que tenía antecedente de enfermedad renal conocida .Se realizó análisis de cuarenta eventos. De estos, cuatro (4) cumplieron la definición de nefrotoxicidad (10%).Los cuatro mostraron incremento de la creatinina con respecto a la basal de al menos el 25% y tres pacientes (3) lo hicieron también con criterios RIFLE pediátricos, basados en la disminución de la tasa de filtración glomerular. Un paciente incremento la creatinina en al menos el 25%, pero no disminuyo la tasa de filtración glomerular en al menos un 25%, por lo tanto no entro en ningún estadio de compromiso renal agudo por criterios RIFLE pediátricos. Ninguno cumplió criterio basado en la disminución sostenida del gasto urinario. De los tres pacientes que cumplieron criterio de nefrotoxicidad con RIFLE pediátricos, dos (2) estuvieron en la categoría de riesgo y uno con la categoría de lesión. Los cuatro pacientes, provenían de la unidad de cuidados intensivos. No hubo diferencia en sexo. La edad promedio fue de 9.5 años (entre 4 meses y 14 años).Ninguno tenía antecedentes médicos que comprometieran su función renal. El diagnóstico de ingreso más frecuente a UCI fue sepsis. Todos tenían múltiples factores de riesgo para desarrollar compromiso renal. Solo uno de los cuatro había recibido n-acetil cisteína como medida farmacológica nefroprotectora. Ninguno de los cuatro requirió terapia de reemplazo renal ni falleció durante su estancia en unidad de cuidados intensivos Conclusiones: la frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste en niños de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos se encuentra dentro de lo reportado en la literatura en la población general (5-50%), a pesar de las múltiples comorbilidades que presentan estos pacientes. La evaluación de la severidad del compromiso renal con criterios RIFLE pediátricos, no reflejó diferencia en el pronóstico para requerimiento de terapia de reemplazo renal ni muerte en seguimiento a corto plazo. El estricto seguimiento hemodinámico que se les realiza a los pacientes pediátricos en unidades de cuidado crítico, hace que el estado de hidratación de estos sea adecuadamente regulado, medida que ha sido demostrada como la mejor nefroprotección en múltiples estudios. La aplicación de n-acetilcisteína como medida nefroprotectora, es aun ampliamente debatida, pero podría ser considerada en el contexto del paciente crítico, por su perfil de seguridad, facilidad de administración y bajo costo. Debido al relativo pequeño número de pacientes incluidos, consideramos nuestro resultado como un reporte preliminar y recalcamos la necesidad de estudios multicéntricos en unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátrico, para valorar la frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste y los factores de riesgo específicos para la población infantil.