Sistema de identificación, análisis y gestión de los eventos adversos en la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Girón en el año 2009

Toda atención en salud, se entiende, que es prestada por personal competente que lo hace con responsabilidad y la ética necesaria para que un paciente le brinde la confianza para que le ayude en ese momento difícil, cuando pierde la salud. La mayoría de personas piensan que esa atención siempre prod...

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Autores:
Sánchez Vera, Yamile
Corredor Grimaldos, Luz Helena
Olivella González, Edinson Omar
Tipo de recurso:
Fecha de publicación:
2010
Institución:
Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB
Repositorio:
Repositorio UNAB
Idioma:
spa
OAI Identifier:
oai:repository.unab.edu.co:20.500.12749/13104
Acceso en línea:
http://hdl.handle.net/20.500.12749/13104
Palabra clave:
Medical sciences
Health sciences
Health audit
Analysis and management in health
Hospital
Health care
User satisfaction
Quality of health care
Health personnel
Health services
Patient safety
Ciencias médicas
Calidad de la atención en salud
Personal de salud
Servicios de salud
Seguridad del paciente
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Análisis y gestión en salud
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• Gaitán-Duarte, H. Eslava-Schmalbach, J. Rodríguez-Malagon, N. Forero-Supelano, V Santofimio-Sierra, S. Altahona, H. et al. Incidencia y Evitabilidad de Eventos Adversos en Pacientes Hospitalizados en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia, 2006. Revista de Salud Pública · volumen 10, mayo 2008. Pag. 215-226.
• Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM, Brenann TA. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery vol 133, n.º 6 June 2003
• Gómez Córdoba, A. Espinosa, A. Dilemas éticos frente a la seguridad del paciente. Cuidar es pensar. Aquichán vol.6 no.1 Bogotá Jan./Dec. 2006. Pag 14-31.
• Luz Marina Alonso P. Maybelline Rojas. Evento adverso y salud pública. Salud Revista Salud Uninorte. Colombia. 2009.
• Martinez L., Francisco y Ruiz Ortega, José María. Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios. Madrid : Díaz de Santos, 2001
• Ministerio de la Protección Social. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. 2007.
• Ministerio de la Protección Social. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Bogotá D.C. 2008.
• Ministerio de la Protecciòn Social. Herramientas para promover la estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garantìa de Calidad de la Atenciòn en Salud. Editorial Fundaciòn FITEC. Bogotà D.C. 2007.
• Ministerio de la Protecciòn Social . Resoluciòn 1446. 2006.
• Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema de registro y notificaciòn de incidentes y eventos adversos. Secretarìa General de Sanidad. Madrid.
• Moreno Luis, Diego Armando. Análisis del Modo y Efecto de Falla. monografias.com. [En línea] 11 de septiembre de 2005. [Citado el: 26 de marzo de 2008.] 1 Pantalla. http://www.monografias.com/trabajos27/modo-falla/modo-falla.shtml#amnef.
• Reason, J. The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems . [aut. libro] Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Human Factors in Hazardous Situations . London : Series B, Biological Sciences, 1990.
• Rey Hoyos, Mauricio Fernando. Sistema de Análisis de Eventos Adversos. Madrid. 2008
• Rosenthal J, Booth M, Flowers L, Riley T. Current state programs addressing medical errors: an análisis of mandatory repoting and other initiatives. Portland, Me: national Academy for State Health Policy, January 2001.
• Ruelas E, Sarabia O, Tovar W. Seguridad del Paciente Hospitalizado Mexico. 2007.
• Ruelas-Barajas,E. Tena-Tamayo,C. Sánchez-González,C. Sarabia-González,O. Hernández-Gamboa,L. Mahuina Campos-Castolo E. Eventos adversos identificables en las quejas médicas. Medigraphic Artemisa. Volumen 76, No. 2, Marzo-Abril 2008
• Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE. Reducción del error humano en salud. [aut. libro] Orlando Gracia Granados. Programa Paciente Seguro "PPS". Bogotá : s.n., 2006
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Sin embargo, en el proceso de atención de un paciente, se pueden presentar eventos indeseables de la atención en salud que incluso pueden provocar la muerte del paciente, con el agravante que muchos de estos eventos son prevenibles. En 1999 el Instituto de Medicina de Estados unidos publicó el libro To err is human: building a safer health system, el cual dio a conocer cifras preocupantes de eventos adversos de la atención en salud: de 44.000 a 98.000 estadounidenses mueren por errores en la prestación de servicios de salud cada año, todos ellos evitables. Este libro llamó la atención del mundo de la industria de servicios de salud sobre la proporción real de pérdidas de vidas, discapacidad y costos que tiene la inseguridad de la atención de pacientes. Para el año 2000, según reportes de la Organización Mundial de la Salud, en el Reino Unido así como en Irlanda, la hospitalización secundaria a un evento adverso tiene un costo aproximado de 2.000 millones de libras esterlinas al año y por el pago por reclamos de litigación le cuesta al servicio Nacional de Salud alrededor de 400 millones de libras esterlinas año. En Estados Unidos, el costo total de los eventos adverso asciende a 17.000 a 29.000 millones de dólares año. Uno de los efectos adicionales de estos eventos adversos es la disminución de la confianza, confidencialidad y satisfacción de los usuarios de los servicios de salud. La prevención de los eventos adversos, es hoy una preocupación universal, debido a que se suceden a diario en cualquier hospital o consultorio de salud en el mundo, tanto en países desarrollados como en los países del tercer mundo. En Colombia, no se conocen cifras exactas el problema, pero el Gobierno Nacional ha emitido normas encaminadas a la prevención, notificación y evaluación de los eventos adversos con lo cual mejoraría la adhesión y satisfacción de los usuarios al sistema de Seguridad Social en Salud y por ende la calidad en la prestación de los servicios de salud. Con este estudio se pretende evaluar la notificación de los eventos adversos propios de la institución y los eventos adversos trazadores que corresponden al primer nivel de atención en salud, según directrices del Ministerio de la Protección Social; evaluando la identificación, análisis y gestión de estos eventos adversos y la política de seguridad institucional la cual promueve la prevención y/o reducción de sus efectos en los usuarios y en la Empresa Social del Estado de primer nivel Hospital San Juan de Dios de Girón.Universidad CESINTRODUCCIÓN 5 OBJETIVOS 7 OBJETIVO GENERAL 7 OBJETIVOS ESPECIFICOS 7 DISEÑO METODOLOGICO PRELIMINAR 8 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA. 9 FORMULACION DEL PROBLEMA 11 JUSTIFICACION DE LA PROPUESTA. 12 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. 13 MARCO DE REFERENCIA 14 MARCO TEÓRICO 14 MODELO SHELL 28 MODELO REASON 32 MANEJO DE AMENAZA Y ERROR 34 ANÁLISIS DE MODO Y EFECTO DE FALLA (AMEF). 36 BENEFICIOS DEL AMEF: 38 SISTEMA DE ANÁLISIS DE INCIDENTES CLÍNICOS 40 PROTOCOLO DE LONDRES 40 ENFOQUE "ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ" 41 CONTEXTO DE USO 41 MODELO CAUSAL EN LAS ORGANIZACIONES 43 RESULTADOS 51 CASOS POR EVENTO TRAZADOR 53 REPORTES DE REINGRESO A CONSULTA POR LA MISMA CAUSA ANTES DE LAS 72 HORAS 55 PROPUESTA 57 CONSIDERACIONES ÉTICAS 59 PRESUPUESTO 60 CRONOGRAMA 61 CONCLUSIONES 63 RECOMENDACIONES 64 BIBILIOGRAFIA 65 ANEXOS 68 HERRAMIENTA No 1. 70 HERRAMIENTA No 2 71 HERRAMIENTA No 3 92EspecializaciónAll health care, it is understood, that it is provided by competent personnel who do it with responsibility and the ethics necessary for a patient to give him the confidence to help him in that difficult moment, when he loses health. Most people think that this care will always benefit the patient and never harm their physical or psychological integrity. However, in the process of caring for a patient, undesirable health care events can occur that can even cause the death of the patient, with the aggravation that many of these events are preventable. In 1999, the United States Institute of Medicine published the book To err is human: building a safer health system, which released worrying numbers of adverse health care events: 44,000 to 98,000 Americans die from errors in delivery. of health services each year, all of them avoidable. This book drew the attention of the healthcare industry world to the true proportion of loss of life, disability, and costs that insecurity of patient care brings. For the year 2000, according to reports from the World Health Organization, in the United Kingdom as well as in Ireland, hospitalization secondary to an adverse event has a cost of approximately 2 billion pounds sterling per year and for the payment of claims of Litigation costs the National Health Service around £ 400 million a year. In the United States, the total cost of adverse events is $ 17-29 billion a year. One of the additional effects of these adverse events is the decrease in the trust, confidentiality and satisfaction of the users of the health services. The prevention of adverse events is today a universal concern, because they occur daily in any hospital or health clinic in the world, both in developed countries and in third world countries. In Colombia, exact figures on the problem are not known, but the National Government has issued norms aimed at the prevention, notification and evaluation of adverse events, which would improve the adherence and satisfaction of users to the Social Security system in Health and therefore This is the quality of the provision of health services. The aim of this study is to evaluate the notification of the institution's own adverse events and the tracer adverse events that correspond to the first level of health care, according to guidelines from the Ministry of Social Protection; evaluating the identification, analysis and management of these adverse events and the institutional security policy which promotes the prevention and / or reduction of their effects on users and on the first level State Social Enterprise Hospital San Juan de Dios de Girón.Modalidad Presencialapplication/pdfspahttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/co/Abierto (Texto Completo)info:eu-repo/semantics/openAccesshttp://purl.org/coar/access_right/c_abf2Atribución-NoComercial-SinDerivadas 2.5 ColombiaSistema de identificación, análisis y gestión de los eventos adversos en la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Girón en el año 2009System for the identification, analysis and management of adverse events in the E.S.E. San Juan de Dios de Girón Hospital in 2009Especialista en Auditoría en SaludUniversidad Autónoma de Bucaramanga UNABFacultad Ciencias de la SaludEspecialización en Auditoría en Saludinfo:eu-repo/semantics/masterThesisTesishttp://purl.org/redcol/resource_type/TMMedical sciencesHealth sciencesHealth auditAnalysis and management in healthHospitalHealth careUser satisfactionQuality of health careHealth personnelHealth servicesPatient safetyCiencias médicasCalidad de la atención en saludPersonal de saludServicios de saludSeguridad del pacienteCiencias de la saludAuditoría en saludAnálisis y gestión en saludHospitalAtención en saludSatisfacción en usuarios• Franco León, Astolfo. Fundamentos de seguridad al paciente para disminuir errores médicos. Editorial Universidad del Valle. Cali. 2006.• Gaitán-Duarte, H. Eslava-Schmalbach, J. Rodríguez-Malagon, N. Forero-Supelano, V Santofimio-Sierra, S. Altahona, H. et al. Incidencia y Evitabilidad de Eventos Adversos en Pacientes Hospitalizados en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia, 2006. Revista de Salud Pública · volumen 10, mayo 2008. Pag. 215-226.• Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM, Brenann TA. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery vol 133, n.º 6 June 2003• Gómez Córdoba, A. Espinosa, A. Dilemas éticos frente a la seguridad del paciente. Cuidar es pensar. Aquichán vol.6 no.1 Bogotá Jan./Dec. 2006. Pag 14-31.• Luz Marina Alonso P. Maybelline Rojas. Evento adverso y salud pública. Salud Revista Salud Uninorte. Colombia. 2009.• Martinez L., Francisco y Ruiz Ortega, José María. Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios. Madrid : Díaz de Santos, 2001• Ministerio de la Protección Social. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. 2007.• Ministerio de la Protección Social. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Bogotá D.C. 2008.• Ministerio de la Protecciòn Social. Herramientas para promover la estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garantìa de Calidad de la Atenciòn en Salud. Editorial Fundaciòn FITEC. Bogotà D.C. 2007.• Ministerio de la Protecciòn Social . Resoluciòn 1446. 2006.• Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema de registro y notificaciòn de incidentes y eventos adversos. Secretarìa General de Sanidad. Madrid.• Moreno Luis, Diego Armando. Análisis del Modo y Efecto de Falla. monografias.com. [En línea] 11 de septiembre de 2005. [Citado el: 26 de marzo de 2008.] 1 Pantalla. http://www.monografias.com/trabajos27/modo-falla/modo-falla.shtml#amnef.• Reason, J. The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems . [aut. libro] Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Human Factors in Hazardous Situations . London : Series B, Biological Sciences, 1990.• Rey Hoyos, Mauricio Fernando. Sistema de Análisis de Eventos Adversos. Madrid. 2008• Rosenthal J, Booth M, Flowers L, Riley T. Current state programs addressing medical errors: an análisis of mandatory repoting and other initiatives. Portland, Me: national Academy for State Health Policy, January 2001.• Ruelas E, Sarabia O, Tovar W. Seguridad del Paciente Hospitalizado Mexico. 2007.• Ruelas-Barajas,E. Tena-Tamayo,C. Sánchez-González,C. Sarabia-González,O. Hernández-Gamboa,L. Mahuina Campos-Castolo E. Eventos adversos identificables en las quejas médicas. Medigraphic Artemisa. Volumen 76, No. 2, Marzo-Abril 2008• Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE. Reducción del error humano en salud. [aut. libro] Orlando Gracia Granados. Programa Paciente Seguro "PPS". Bogotá : s.n., 2006ORIGINAL2010_Tesis_Yamile_Sanchez_Vera.pdf2010_Tesis_Yamile_Sanchez_Vera.pdfTesisapplication/pdf7289403https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/13104/1/2010_Tesis_Yamile_Sanchez_Vera.pdf749100325f10bd87759879b029537753MD51open accessLICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-81748https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/13104/2/license.txt8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33MD52open accessTHUMBNAIL2010_Tesis_Yamile_Sanchez_Vera.pdf.jpg2010_Tesis_Yamile_Sanchez_Vera.pdf.jpgIM Thumbnailimage/jpeg6752https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/13104/3/2010_Tesis_Yamile_Sanchez_Vera.pdf.jpg8e7ef478bedcd64035b590310fa0152eMD53open access20.500.12749/13104oai:repository.unab.edu.co:20.500.12749/131042023-04-12 17:46:58.31open accessRepositorio Institucional | Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNABrepositorio@unab.edu.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