Descripción de las variantes anatómicas de los vasos subclavios y las complicaciones asociadas con el acceso venoso central guiado por ultrasonido. Estudio Eco-Vasc I

Introducción: Actualmente existe la recomendación de realizar las punciones vasculares con guía ecográfica para el paso de catéteres venosos centrales con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones asociadas a la punción guiada por referencias anatómicas. En nuestro medio, no siempre c...

Full description

Autores:
Olarte Marín, Andrés Mauricio
Tipo de recurso:
Fecha de publicación:
2019
Institución:
Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB
Repositorio:
Repositorio UNAB
Idioma:
spa
OAI Identifier:
oai:repository.unab.edu.co:20.500.12749/7179
Acceso en línea:
http://hdl.handle.net/20.500.12749/7179
Palabra clave:
Cuidados críticos
Internal medicine
Medicine
Medical sciences
Health sciences
Central venous catheters
Anatomical variant
Subclavian vessels
Critical Care
Ultrasound
Catheters
Medicina interna
Medicina
Ciencias médicas
Ecografía
Catéteres
Ciencias de la salud
Catéter venoso central
Variante anatómica
Vena subclavia
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description Introducción: Actualmente existe la recomendación de realizar las punciones vasculares con guía ecográfica para el paso de catéteres venosos centrales con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones asociadas a la punción guiada por referencias anatómicas. En nuestro medio, no siempre contamos con la disponibilidad de equipos de ultrasonido para realizar dichos procedimientos y su uso se ha asociado a mayores costos en la atención en salud. A la fecha no contamos con estudios en nuestro medio que describan la prevalencia de variantes anatómicas de los vasos subclavios, así como las complicaciones asociadas a la punción eco dirigida. Estudios realizados en Europa y E.E.U.U reportan que aproximadamente 1/3 de los pacientes presentan alguna variante anatómica. El identificar en nuestro medio la prevalencia de variantes anatómicas y su relación con desenlaces clínicos a 30 días asociados a la punción guiada por ecografía es importante para dar soporte a la recomendación de tener disponibilidad cada vez mayor de insumos y el personal capacitado para garantizar que todo catéter venoso central se logre realizar bajo guía ecográfica Objetivos: Describir las variantes anatómicas de los vasos subclavios (vena y arteria subclavia) de una muestra de pacientes llevados a colocación de catéter con punción guía por ecografía. Metodología: Este estudio es de tipo cohorte prospectiva, la población correspondió a pacientes mayores de 18 años con indicación de paso de catéter venoso central con guía ecográfica. Los episodios se recogieron en un lapso de 6 meses, cada paciente se siguió por un lapso de 30 días o hasta su alta hospitalaria lo que ocurriera primero). El análisis estadístico se apoyó en el programa STATA 14.0. Se analizó la presencia de una presentación anatómica inusual de la vena subclavia como variable independiente y su asociación con complicaciones como número de intentos de paso de catéter, tener 1 complicación, tiempo requerido para el procedimiento. Resultados: Se incluyeron 103 pacientes, 60% fueron mujeres, la media de edad fue de 61 años, la comorbilidad más frecuente fue la neoplasia hematológica (43%) seguida de hipertensión arterial y de diabetes mellitus tipo 2 (42% y 21% respectivamente). El 34% de los pacientes tuvo una presentación anatómica inusual de la vena subclavia y la transposición arteriovenosa de la arteria y la vena subclavia fue la más prevalente (19%). Establecimos que las indicaciones más frecuentes para la colocación del catéter venoso central fueron el estado de choque (40.7%) seguido de la administración de quimioterapia (28%). Se encontró que en total 40 pacientes (38.8%) presentaron al menos una complicación ya sea inmediata o tardía. y 12 de estos pacientes (30%) presentaron 2 o más complicaciones. Conclusiones: En nuestro medio es necesaria la ejecución de estudios que incluyan un mayor número de población para encontrar asociaciones entre las variables anatomicas y desenlaces clínicos. Se concluye que aproximadamente hay 1/3 de probabilidad de fallar la colocación del CVC usando la técnica de seldinger con remarques anatómicos. No hay diferencias entre tener o no una variante anatómica para presentar alguna complicación asociada al procedimiento, probablemente porque la ecografía anula cualquier dificultad que la variante aporta al procedimiento por remarques anatómicos. Se observó una similar proporción de variantes anatómicas a lo reportado en la literatura europea y americana.
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dc.relation.references.spa.fl_str_mv 1. Orsi F. Ultrasound guided versus direct vein puncture in central venous port placement. J Vasc Access. 2000 Apr-Jun;1(2):73-7.
2. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, et al.International evidencebased recommendations on ultrasound- guided vascular access. Intensive Care Medicine 2012;38(7):1105–17.
3. Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. 2010. Prevention of central venous catheterrelated infection in the intensive care unit. Critical Care 14:212
4. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123–1133.
5. Ultrasound-guided vascular access in adults and children: Beyond the internal jugular vein puncture. Acta Anaesthesiol Belg. 2008;59:157–166.
6. The role of sonography in the placement and management of jugular and subclavian central venous catheters. AJR Am J Roentgenol. 1994;163:291–296.
7. Practice Guidelines for Central Venous Access, American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology 2012
8. Duffy FD, Holmboe ES. What procedures should internists do? Ann Intern Med. 2007;146:392–3
9. Pronovost P, An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355:2725-2732
10. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization. Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med. 1986;146:259–6.
11. Paoletti F. Central venous catheters. Observations on the implantation technique and its complications. Minerva Anestesiol. 2005 Sep;71(9):555-60.
12. Brass P, Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 9;1:CD011447.
13. Hoffman T, Ultrasound-guided central venous catheterization: A review of the relevant anatomy, technique, complications and anatomical variations. Clinical Anatomy doi: 10.1002/ca.22768, Press pending 2017
14. Caridi JG, Hawkins IF Jr, Wiechmann BN, Pevarski DJ, Tonkin JC. Sonographic guidance when using the right internal jugular vein for central vein access. American Journal of Roentgenology 1998;171(5):1259–63.
15. Denys BG, Uretsky BF. Anatomical variations of internal jugular vein localisation: impact on central venous access. Critical Care Medicine 1991;42(3):218–23.
16. Ferral H. US-guided puncture of the internal jugular vein: an unexpected anatomic relationship. Journal of Vascular and Interventional Radiology 1998;9(5):854–5
17. McIntyre AS, Levison RA, Wood S, Phillips RK, LennardJones JE. Duplex Doppler ultrasound identifies veins suitable for insertion of central feeding catheters. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1992;16(3):264–7.
18. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, Rigaud JP, Casciani D, Misset B, Bosquet C, Outin H, Brun-Buisson C, Nitenberg G. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700–7.
19. Spencer, T. R., & Bardin-Spencer, A. J. (2019). Pre- and post-review of a standardized ultrasound-guided central venous catheterization curriculum evaluating procedural skills acquisition and clinician confidence. The Journal of Vascular Access, 2019-112972981988260. doi:10.1177/1129729819882602.
20. Hoskote SS, Khouli H, Lanoix R, et al. Simulation-based training for emergency medicine residents in sterile technique during central venous catheterization: impact on performance, policy, and outcomes. Acad Emerg Med 2015; 22(1): 81–87.
21. Latif RK, Bautista AF, Memon SB, et al. Teaching aseptic technique for central venous access under ultrasound guidance: a randomized trial comparing didactic training alone to didactic plus simulation-based training. Anesth Analg 2012; 114(3): 626–633.
22. Barsuk JH, Cohen ER, Feinglass J, et al. Use of simulationbased education to reduce catheter-related bloodstream infections. Arch Intern Med 2009; 169(15): 1420–1423.
23. Peltan ID, Shiga T, Gordon JA, et al. Simulation improves procedural protocol adherence during central venous catheter placement: a randomized-controlled trial. Simul Healthc 2015; 10(5): 270–276.
24. Corvetto MA, Pedemonte JC, Varas D, et al. Simulationbased training program with deliberate practice for ultrasound-guided jugular central venous catheter placement. Acta Anaesthesiol Scand 2017; 61(9): 1184–1191.
25. Ma IW, Brindle ME, Ronksley PE, et al. Use of simulationbased education to improve outcomes of central venous catheterization: a systematic review and meta-analysis. Acad Med 2011; 86(9): 1137–1147.
26. Soni NJ, Reyes LF, Keyt H, et al. Use of ultrasound guidance for central venous catheterization: a national survey of intensivists and hospitalists. J Crit Care. 2016;36:277-283. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.07.014.
27. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, et al. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373(13):1220-1229. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500964.
28. Maizel J, Bastide MA, Richecoeur J, et al. Practice of ultrasound-guided central venous catheter technique by the French intensivists: a survey from the BoReal study group. Ann Intensive Care. 2016;6(1):76. https://doi. org/10.1186/s13613-016-0177-x.
29. Saugel bernd, Scheeren Thomas W. L. and Teboul Jean-Louis, Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Critical Care (2017) 21:225 DOI 10.1186/s13054-017-1814-y.
30. Raad I, Darouiche R, Dupuis J, et al. Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 1997;127:267-274.
31. Heard SO, Wagle M, Vijayakumar E, et al. Influence of triple-lumen central venous catheters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of catheter-related bacteremia. Arch Intern Med 1998;158:81-87.
32. McKinley S, Mackenzie A, Finfer S, Ward R, Penfold J. Incidence and predictors of central venous catheter related infection in intensive care patients. Anaesth Intensive Care 1999;27:164-169.
33. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238.
34. Flowers RH III, Schwenzer KJ, Kopel RF, Fisch MJ, Tucker SI, Farr BM. Efficacy of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter-related infection: a randomized, controlled trial. JAMA 1989;261:878-883.
35. Zakrzewska-Bode A, Muytjens HL, Liem KD, Hoogkamp-Korstanje JA. Mupirocin resistance in coagulase-negative staphylococci, after topical prophylaxis for the reduction of colonization of central venous catheters. J Hosp Infect 1995;31:189-193.
36. Vanholder R, Canaud B, Fluck R, Jadoul M, Labriola L, Marti-Monros A, Tordoir J, Van Biesen W. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP). NDT Plus. 2010 Jun; 3(3):234-246.
36. Vanholder R, Canaud B, Fluck R, Jadoul M, Labriola L, Marti-Monros A, Tordoir J, Van Biesen W. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP). NDT Plus. 2010 Jun; 3(3):234-246.
37. Salzman MB, Isenberg HD, Shapiro JF, Lipsitz PJ, Rubin LG. A prospective study of the catheter hub as the portal of entry for microorganisms causing catheter-related sepsis in neonates. J Infect Dis 1993;167:487-490
38. Cook D, Randolph A, Kernerman P, et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med 1997;25:1417-1424
39. Bonawitz SC, Hammell EJ, Kirkpatrick JR. Prevention of central venous catheter sepsis: a prospective randomized trial. Am Surg 1991;57:618-623
40. Collin GR. Decreasing catheter colonization through the use of an antiseptic-impregnated catheter: a continuous quality improvement project. Chest 1999;115:1632-1640.
41. Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota DM. Complications and failures of subclavian-vein catheterization. N Engl J Med 1994;331:1735-1738.
42. Martin C, Eon B, Auffray JP, Saux P, Gouin F. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit Care Med 1990;18:400-402
43. Durbec O, Viviand X, Potie F, Vialet R, Albanese J, Martin C. A prospective evaluation of the use of femoral venous catheters in critically ill adults. Crit Care Med 1997;25:1986-1989
44. Timsit JF, Bruneel F, Cheval C, et al. Use of tunneled femoral catheters to prevent catheter-related infection: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;130:729-735
45. Teichgraber UK, Benter T, Gebel M, Manns MP. A sonographically guided technique for central venous access. AJR Am J Roentgenol 1997;169:731-733
46. Pinelli F, Balsorano P. Catheter-related thrombosis natural history in adult patients: a tale of controversies, misconceptions, and fears. J Vasc Access. 2019 Oct 5:1129729819879818. doi: 10.1177/1129729819879818.
47. Miller,rady, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections: Recommendations Relevant to Interventional Radiology for Venous Cathete. J Vasc Interv Radiol. 2012 August ; 23(8): 997–1007. doi:10.1016/j.jvir.2012.04.023.r Placement and Maintenance.
48. Rodriguez A et al, Variantes anatómicas vasculares halladas de manera incidental en estudios de tomografía computada. RAR - Volumen 77 - Número 1 - 2013.
49. Reyes JM, Encinas CA, Da Rosa WG, Vallejos G. Consideraciones anatómicas sobre la venopunción subclavia. Rev Post VI Cat Med. 2007; 165: 1-5.
50. Lin, B.-S., Kong, C.-W., Tarng, D.-C., Huang, T.-P., & Tang, G.-J. (1998). Anatomical variation of the internal jugular and Subclavian vein and its impact on temporary haemodialysis vascular access: an ultrasonographic survey in uraemic patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 13(1), 134–138. doi:10.1093/ndt/13.1.134.
51. Walther, N. D., & Auyong, D. B. (2012). Subclavian Artery and Vein Transposition Has Implications for Regional Anesthesia and Subclavian Vein Catheter Insertion. Anesthesia & Analgesia, 115(1), 211–212.
52. Nishida, Y., Misawa, K., Hirano, R., Otagiri, N., & Tauchi, K. (2019). Rare anomaly of the right subclavian artery and vein transposition: A case report. The Journal of Vascular Access, 112972981882516.
53. T Ueno et al. Arteriovenous Malformation Manifested After Subclavian Central Venous Catheterization. J Dermatol 45 (1), e13-e14. Jan 2018. PMID 28971507. - Case Reports
54. EN Brountzos et al. Congenital Subclavian Artery-To-Subclavian Vein Fistula in an Adult: Treatment With Transcatheter Embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 27 (6), 675-77. Nov-Dec 2004. PMID 15578145.
55. Lavallée, C., Ayoub, C., Mansour, A., Lambert, J., Lebon, J.-S., Lalu, M. M., & Denault, A. (2017). Subclavian and axillary vessel anatomy: a prospective observational ultrasound study. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 350–359.
56. Indicadores Básicos. Situación de Salud en Santander. Observatorio de salud pública de Santander. Ministerio de Salud y Protección Social. Sistema Integral de Información SISPRO, 2017.
57. Rando K, Castelli J, Pratt J, Scavino M, Rey G, Rocca M, Zunini G. 2014. Ultrasoundguided internal jugular vein catheterization: A randomized controlled trial. Heart Lung Vessels 6:13-23.
58. Bose N, Patel H, Kamat H. 2014. Evaluation of ultrasound for central venous Access in ICU by an inexperienced trainee. Indian J Crit Care Med 18:26-32
59. Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. 2010. Prevention of central venous catheterrelated infection in the intensive care unit. Critical Care 14:212.
60. Peris et al. Implantation of 3951 Long-Term Central Venous Catheters: Performances, Risk Analysis, and Patient Comfort After Ultrasound-Guidance Introduction. (Anesth Analg 2010; 111:1194–201.
61. Karakitsos et al. ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care Patients. Critical Care 2006, 10:R162.
62. Merrer J, 2001. Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in critically Ill Patients: A Randomized Controlled Trial. J Amer Med Assoc 286:700-707
63. Silva JD, Berna EA, Neutropenia Febril en pacientes adultos de un centro de referencia de Hemato-Oncología en Colombia: una descripción de los hallazgos clínicos y microbiológicos. II Congreso Medicina interna UNAB 2018.
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spelling Gómez Lahiton, Edgar David0f95a61e-2536-4c0c-a8f5-998ca1a0a57cLubinus Badillo, Federico Guillermoc2461e6f-88b5-4239-8496-c5a1afefc13bOlarte Marín, Andrés Mauricio6ad3df21-9fbe-4b2a-8fd2-0e96eb3eab8aLubinus Badillo, Federico Guillermo [0001475552]Gómez Lahiton, Edgar David [0000-0002-3556-782X]Olarte Marín, Andrés Mauricio [Andres-Olarte-2]Observatorio de Salud Pública de SantanderGrupo de Investigaciones ClínicasFloridablanca (Santander, Colombia)UNAB Campus Bucaramanga2020-08-06T23:27:33Z2020-08-06T23:27:33Z2019http://hdl.handle.net/20.500.12749/7179instname:Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNABreponame:Repositorio Institucional UNABrepourl:https://repository.unab.edu.coIntroducción: Actualmente existe la recomendación de realizar las punciones vasculares con guía ecográfica para el paso de catéteres venosos centrales con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones asociadas a la punción guiada por referencias anatómicas. En nuestro medio, no siempre contamos con la disponibilidad de equipos de ultrasonido para realizar dichos procedimientos y su uso se ha asociado a mayores costos en la atención en salud. A la fecha no contamos con estudios en nuestro medio que describan la prevalencia de variantes anatómicas de los vasos subclavios, así como las complicaciones asociadas a la punción eco dirigida. Estudios realizados en Europa y E.E.U.U reportan que aproximadamente 1/3 de los pacientes presentan alguna variante anatómica. El identificar en nuestro medio la prevalencia de variantes anatómicas y su relación con desenlaces clínicos a 30 días asociados a la punción guiada por ecografía es importante para dar soporte a la recomendación de tener disponibilidad cada vez mayor de insumos y el personal capacitado para garantizar que todo catéter venoso central se logre realizar bajo guía ecográfica Objetivos: Describir las variantes anatómicas de los vasos subclavios (vena y arteria subclavia) de una muestra de pacientes llevados a colocación de catéter con punción guía por ecografía. Metodología: Este estudio es de tipo cohorte prospectiva, la población correspondió a pacientes mayores de 18 años con indicación de paso de catéter venoso central con guía ecográfica. Los episodios se recogieron en un lapso de 6 meses, cada paciente se siguió por un lapso de 30 días o hasta su alta hospitalaria lo que ocurriera primero). El análisis estadístico se apoyó en el programa STATA 14.0. Se analizó la presencia de una presentación anatómica inusual de la vena subclavia como variable independiente y su asociación con complicaciones como número de intentos de paso de catéter, tener 1 complicación, tiempo requerido para el procedimiento. Resultados: Se incluyeron 103 pacientes, 60% fueron mujeres, la media de edad fue de 61 años, la comorbilidad más frecuente fue la neoplasia hematológica (43%) seguida de hipertensión arterial y de diabetes mellitus tipo 2 (42% y 21% respectivamente). El 34% de los pacientes tuvo una presentación anatómica inusual de la vena subclavia y la transposición arteriovenosa de la arteria y la vena subclavia fue la más prevalente (19%). Establecimos que las indicaciones más frecuentes para la colocación del catéter venoso central fueron el estado de choque (40.7%) seguido de la administración de quimioterapia (28%). Se encontró que en total 40 pacientes (38.8%) presentaron al menos una complicación ya sea inmediata o tardía. y 12 de estos pacientes (30%) presentaron 2 o más complicaciones. Conclusiones: En nuestro medio es necesaria la ejecución de estudios que incluyan un mayor número de población para encontrar asociaciones entre las variables anatomicas y desenlaces clínicos. Se concluye que aproximadamente hay 1/3 de probabilidad de fallar la colocación del CVC usando la técnica de seldinger con remarques anatómicos. No hay diferencias entre tener o no una variante anatómica para presentar alguna complicación asociada al procedimiento, probablemente porque la ecografía anula cualquier dificultad que la variante aporta al procedimiento por remarques anatómicos. Se observó una similar proporción de variantes anatómicas a lo reportado en la literatura europea y americana.1. RESUMEN DEL PROYECTO: 11 2. JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13 3. MARCO TEORICO Y ESTADO DEL ARTE: 14 4. OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECIFICOS 21 4.1 GENERAL: 21 4.2 ESPECIFICOS: 21 5. METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN 22 5.1 TIPO DE ESTUDIO 22 5.2 POBLACIÓN Y MUESTRA: 23 5.3. SELECCIÓN DE PACIENTES: 23 5.4 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN 23 5.5 VARIABLES: 28 5.6 ADMINISTRACIÓN DE LOS DATOS 35 5.7 PLAN DE ANÁLISIS ESTADISTICO 36 5.8 ASPECTOS ÉTICOS 36 5.9 Resultados/Productos esperados y potenciales beneficiarios. 38 5.10 Disposiciones Vigentes 40 6. RESULTADOS. 41 6.1. Análisis univariado. 41 6.2. Análisis Bivariado. 52 7. DISCUSIÓN 54 8. CONCLUSIONES. 59 9. BIBILIOGRAFIA: 60 Anexos 69EspecializaciónIntroduction: Nowadays, vascular punctures by ultrasound guidance are preferred to the reference guide to reduce complications associated with the procedure. Due to the costs associated with these procedures, this resource is not available at all levels of care or in all health institutions due to a tight budget. At the date of execution of this study, there are no studies in Latin America to know the variable of our subclavian vein anatomy, as well as the complications of echo-directed vascular puncture. Few studies in Europe and the USA. USA They report that almost 1/3 of patients have an anatomic variable of the subclavian vein. Identifying our anatomical variable and its relationship to the 30-day complications associated with echo-guided vascular puncture is crucial to establish recommendations to increase its use in our health system to ensure that each vascular puncture is performed using ultrasound guidance. Objectives: to describe the anatomical variants of the subclavian vessels (vein and subclavian artery) of a sample of patients led to catheter placement with ultrasound guidance. Methods: In a prospective cohort study in which the follow-up was 30 days from the placement of the subclavian catheter with puncture with ultrasound guidance, patients older than 18 years were included. We evaluated the anatomical variants of the subclavian vessels and the complications associated with the procedure during follow-up. Results: a total of 103 patients were enrolled, the median age was 61 years, 60% were women, the most frequent comorbidity was hematologic malignancy (43%) followed by hypertension and type 2 diabetes mellitus (42% and 21 % respectively). 34% of patients had an unusual anatomical presentation of the subclavian vein. Arteriovenous transposition of the artery and subclavian vein (19%) was the most frequent found variable. We established that the most frequent indications for the placement of the central venous catheter were shock (40.7%) followed by the administration of chemotherapy (28%). A total of 16,4% patients present at least one immediate or late complication. None anatomical variable was associated with any complication. Conclusions: About 34% of our population has a different anatomical presentation of the subclavian vessels, so the procedure using the reference anatomical guide will probably fail 1/3 of the time. No complications were associated with having or not an anatomical variance. A similar proportion of anatomical variants was observed in European and American literature.Modalidad Presencialapplication/pdfspahttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/co/Abierto (Texto Completo)info:eu-repo/semantics/openAccesshttp://purl.org/coar/access_right/c_abf2Atribución-NoComercial-SinDerivadas 2.5 ColombiaCuidados críticosInternal medicineMedicineMedical sciencesHealth sciencesCentral venous cathetersAnatomical variantSubclavian vesselsCritical CareUltrasoundCathetersMedicina internaMedicinaCiencias médicasEcografíaCatéteresCiencias de la saludCatéter venoso centralVariante anatómicaVena subclaviaDescripción de las variantes anatómicas de los vasos subclavios y las complicaciones asociadas con el acceso venoso central guiado por ultrasonido. Estudio Eco-Vasc IDescription of the anatomical variants of the subclavian vessels and the complications associated with ultrasound-guided central venous access. Eco-Vasc Study IEspecialista en Medicina InternaUniversidad Autónoma de Bucaramanga UNABFacultad Ciencias de la SaludEspecialización en Medicina Internainfo:eu-repo/semantics/masterThesisTesishttp://purl.org/redcol/resource_type/TM1. Orsi F. Ultrasound guided versus direct vein puncture in central venous port placement. J Vasc Access. 2000 Apr-Jun;1(2):73-7.2. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, et al.International evidencebased recommendations on ultrasound- guided vascular access. Intensive Care Medicine 2012;38(7):1105–17.3. Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. 2010. Prevention of central venous catheterrelated infection in the intensive care unit. Critical Care 14:2124. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123–1133.5. Ultrasound-guided vascular access in adults and children: Beyond the internal jugular vein puncture. Acta Anaesthesiol Belg. 2008;59:157–166.6. The role of sonography in the placement and management of jugular and subclavian central venous catheters. AJR Am J Roentgenol. 1994;163:291–296.7. Practice Guidelines for Central Venous Access, American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology 20128. Duffy FD, Holmboe ES. What procedures should internists do? Ann Intern Med. 2007;146:392–39. Pronovost P, An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355:2725-273210. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization. Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med. 1986;146:259–6.11. Paoletti F. Central venous catheters. Observations on the implantation technique and its complications. Minerva Anestesiol. 2005 Sep;71(9):555-60.12. Brass P, Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 9;1:CD011447.13. Hoffman T, Ultrasound-guided central venous catheterization: A review of the relevant anatomy, technique, complications and anatomical variations. Clinical Anatomy doi: 10.1002/ca.22768, Press pending 201714. Caridi JG, Hawkins IF Jr, Wiechmann BN, Pevarski DJ, Tonkin JC. Sonographic guidance when using the right internal jugular vein for central vein access. American Journal of Roentgenology 1998;171(5):1259–63.15. Denys BG, Uretsky BF. Anatomical variations of internal jugular vein localisation: impact on central venous access. Critical Care Medicine 1991;42(3):218–23.16. Ferral H. US-guided puncture of the internal jugular vein: an unexpected anatomic relationship. Journal of Vascular and Interventional Radiology 1998;9(5):854–517. McIntyre AS, Levison RA, Wood S, Phillips RK, LennardJones JE. Duplex Doppler ultrasound identifies veins suitable for insertion of central feeding catheters. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1992;16(3):264–7.18. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, Rigaud JP, Casciani D, Misset B, Bosquet C, Outin H, Brun-Buisson C, Nitenberg G. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700–7.19. Spencer, T. R., & Bardin-Spencer, A. J. (2019). Pre- and post-review of a standardized ultrasound-guided central venous catheterization curriculum evaluating procedural skills acquisition and clinician confidence. The Journal of Vascular Access, 2019-112972981988260. doi:10.1177/1129729819882602.20. Hoskote SS, Khouli H, Lanoix R, et al. Simulation-based training for emergency medicine residents in sterile technique during central venous catheterization: impact on performance, policy, and outcomes. Acad Emerg Med 2015; 22(1): 81–87.21. Latif RK, Bautista AF, Memon SB, et al. Teaching aseptic technique for central venous access under ultrasound guidance: a randomized trial comparing didactic training alone to didactic plus simulation-based training. Anesth Analg 2012; 114(3): 626–633.22. Barsuk JH, Cohen ER, Feinglass J, et al. Use of simulationbased education to reduce catheter-related bloodstream infections. Arch Intern Med 2009; 169(15): 1420–1423.23. Peltan ID, Shiga T, Gordon JA, et al. Simulation improves procedural protocol adherence during central venous catheter placement: a randomized-controlled trial. Simul Healthc 2015; 10(5): 270–276.24. Corvetto MA, Pedemonte JC, Varas D, et al. Simulationbased training program with deliberate practice for ultrasound-guided jugular central venous catheter placement. Acta Anaesthesiol Scand 2017; 61(9): 1184–1191.25. Ma IW, Brindle ME, Ronksley PE, et al. Use of simulationbased education to improve outcomes of central venous catheterization: a systematic review and meta-analysis. Acad Med 2011; 86(9): 1137–1147.26. Soni NJ, Reyes LF, Keyt H, et al. Use of ultrasound guidance for central venous catheterization: a national survey of intensivists and hospitalists. J Crit Care. 2016;36:277-283. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.07.014.27. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, et al. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373(13):1220-1229. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500964.28. Maizel J, Bastide MA, Richecoeur J, et al. Practice of ultrasound-guided central venous catheter technique by the French intensivists: a survey from the BoReal study group. Ann Intensive Care. 2016;6(1):76. https://doi. org/10.1186/s13613-016-0177-x.29. Saugel bernd, Scheeren Thomas W. L. and Teboul Jean-Louis, Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Critical Care (2017) 21:225 DOI 10.1186/s13054-017-1814-y.30. Raad I, Darouiche R, Dupuis J, et al. Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 1997;127:267-274.31. Heard SO, Wagle M, Vijayakumar E, et al. Influence of triple-lumen central venous catheters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of catheter-related bacteremia. Arch Intern Med 1998;158:81-87.32. McKinley S, Mackenzie A, Finfer S, Ward R, Penfold J. Incidence and predictors of central venous catheter related infection in intensive care patients. Anaesth Intensive Care 1999;27:164-169.33. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238.34. Flowers RH III, Schwenzer KJ, Kopel RF, Fisch MJ, Tucker SI, Farr BM. Efficacy of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter-related infection: a randomized, controlled trial. JAMA 1989;261:878-883.35. Zakrzewska-Bode A, Muytjens HL, Liem KD, Hoogkamp-Korstanje JA. Mupirocin resistance in coagulase-negative staphylococci, after topical prophylaxis for the reduction of colonization of central venous catheters. J Hosp Infect 1995;31:189-193.36. Vanholder R, Canaud B, Fluck R, Jadoul M, Labriola L, Marti-Monros A, Tordoir J, Van Biesen W. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP). NDT Plus. 2010 Jun; 3(3):234-246.36. Vanholder R, Canaud B, Fluck R, Jadoul M, Labriola L, Marti-Monros A, Tordoir J, Van Biesen W. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP). NDT Plus. 2010 Jun; 3(3):234-246.37. Salzman MB, Isenberg HD, Shapiro JF, Lipsitz PJ, Rubin LG. A prospective study of the catheter hub as the portal of entry for microorganisms causing catheter-related sepsis in neonates. J Infect Dis 1993;167:487-49038. Cook D, Randolph A, Kernerman P, et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med 1997;25:1417-142439. Bonawitz SC, Hammell EJ, Kirkpatrick JR. Prevention of central venous catheter sepsis: a prospective randomized trial. Am Surg 1991;57:618-62340. Collin GR. Decreasing catheter colonization through the use of an antiseptic-impregnated catheter: a continuous quality improvement project. Chest 1999;115:1632-1640.41. Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota DM. Complications and failures of subclavian-vein catheterization. N Engl J Med 1994;331:1735-1738.42. Martin C, Eon B, Auffray JP, Saux P, Gouin F. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit Care Med 1990;18:400-40243. Durbec O, Viviand X, Potie F, Vialet R, Albanese J, Martin C. A prospective evaluation of the use of femoral venous catheters in critically ill adults. Crit Care Med 1997;25:1986-198944. Timsit JF, Bruneel F, Cheval C, et al. Use of tunneled femoral catheters to prevent catheter-related infection: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;130:729-73545. Teichgraber UK, Benter T, Gebel M, Manns MP. A sonographically guided technique for central venous access. AJR Am J Roentgenol 1997;169:731-73346. Pinelli F, Balsorano P. Catheter-related thrombosis natural history in adult patients: a tale of controversies, misconceptions, and fears. J Vasc Access. 2019 Oct 5:1129729819879818. doi: 10.1177/1129729819879818.47. Miller,rady, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections: Recommendations Relevant to Interventional Radiology for Venous Cathete. J Vasc Interv Radiol. 2012 August ; 23(8): 997–1007. doi:10.1016/j.jvir.2012.04.023.r Placement and Maintenance.48. Rodriguez A et al, Variantes anatómicas vasculares halladas de manera incidental en estudios de tomografía computada. RAR - Volumen 77 - Número 1 - 2013.49. Reyes JM, Encinas CA, Da Rosa WG, Vallejos G. Consideraciones anatómicas sobre la venopunción subclavia. Rev Post VI Cat Med. 2007; 165: 1-5.50. Lin, B.-S., Kong, C.-W., Tarng, D.-C., Huang, T.-P., & Tang, G.-J. (1998). Anatomical variation of the internal jugular and Subclavian vein and its impact on temporary haemodialysis vascular access: an ultrasonographic survey in uraemic patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 13(1), 134–138. doi:10.1093/ndt/13.1.134.51. Walther, N. D., & Auyong, D. B. (2012). Subclavian Artery and Vein Transposition Has Implications for Regional Anesthesia and Subclavian Vein Catheter Insertion. Anesthesia & Analgesia, 115(1), 211–212.52. Nishida, Y., Misawa, K., Hirano, R., Otagiri, N., & Tauchi, K. (2019). Rare anomaly of the right subclavian artery and vein transposition: A case report. The Journal of Vascular Access, 112972981882516.53. T Ueno et al. Arteriovenous Malformation Manifested After Subclavian Central Venous Catheterization. J Dermatol 45 (1), e13-e14. Jan 2018. PMID 28971507. - Case Reports54. EN Brountzos et al. Congenital Subclavian Artery-To-Subclavian Vein Fistula in an Adult: Treatment With Transcatheter Embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 27 (6), 675-77. Nov-Dec 2004. PMID 15578145.55. Lavallée, C., Ayoub, C., Mansour, A., Lambert, J., Lebon, J.-S., Lalu, M. M., & Denault, A. (2017). Subclavian and axillary vessel anatomy: a prospective observational ultrasound study. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 350–359.56. Indicadores Básicos. Situación de Salud en Santander. Observatorio de salud pública de Santander. Ministerio de Salud y Protección Social. Sistema Integral de Información SISPRO, 2017.57. Rando K, Castelli J, Pratt J, Scavino M, Rey G, Rocca M, Zunini G. 2014. Ultrasoundguided internal jugular vein catheterization: A randomized controlled trial. Heart Lung Vessels 6:13-23.58. Bose N, Patel H, Kamat H. 2014. Evaluation of ultrasound for central venous Access in ICU by an inexperienced trainee. Indian J Crit Care Med 18:26-3259. Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. 2010. Prevention of central venous catheterrelated infection in the intensive care unit. Critical Care 14:212.60. Peris et al. Implantation of 3951 Long-Term Central Venous Catheters: Performances, Risk Analysis, and Patient Comfort After Ultrasound-Guidance Introduction. (Anesth Analg 2010; 111:1194–201.61. Karakitsos et al. ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care Patients. Critical Care 2006, 10:R162.62. Merrer J, 2001. Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in critically Ill Patients: A Randomized Controlled Trial. J Amer Med Assoc 286:700-70763. Silva JD, Berna EA, Neutropenia Febril en pacientes adultos de un centro de referencia de Hemato-Oncología en Colombia: una descripción de los hallazgos clínicos y microbiológicos. II Congreso Medicina interna UNAB 2018.ORIGINAL2019_Tesis_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf2019_Tesis_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdfTesisapplication/pdf2999210https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/7179/1/2019_Tesis_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdfc72e95f9d333e1000be051a485838cf7MD51open access2019_Presentacion_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf2019_Presentacion_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdfPresentaciónapplication/pdf1926103https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/7179/2/2019_Presentacion_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdfe3c93d98e5990debb02547ee86e7cd1cMD52open access2019_Licencia_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf2019_Licencia_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdfLicenciaapplication/pdf47013https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/7179/3/2019_Licencia_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdfd027092527919745040e9668a01f11bbMD53metadata only accessLICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-81748https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/7179/4/license.txt8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33MD54open accessTHUMBNAIL2019_Tesis_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf.jpg2019_Tesis_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf.jpgIM Thumbnailimage/jpeg6393https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/7179/5/2019_Tesis_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf.jpgcdea81b9572c25583e6da75e1507b179MD55open access2019_Presentacion_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf.jpg2019_Presentacion_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf.jpgIM Thumbnailimage/jpeg12242https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/7179/6/2019_Presentacion_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf.jpg71e311c6cc6c2c0b0404f38e72ab559eMD56open access2019_Licencia_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf.jpg2019_Licencia_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf.jpgIM Thumbnailimage/jpeg10188https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/7179/7/2019_Licencia_Andres_Mauricio_Olarte_Marin.pdf.jpg18ea846a66fda205e9a1a53734c3837fMD57metadata only access20.500.12749/7179oai:repository.unab.edu.co:20.500.12749/71792024-01-19 16:47:39.599open accessRepositorio Institucional | Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNABrepositorio@unab.edu.coTk9URTogUExBQ0UgWU9VUiBPV04gTElDRU5TRSBIRVJFClRoaXMgc2FtcGxlIGxpY2Vuc2UgaXMgcHJvdmlkZWQgZm9yIGluZm9ybWF0aW9uYWwgcHVycG9zZXMgb25seS4KCk5PTi1FWENMVVNJVkUgRElTVFJJQlVUSU9OIExJQ0VOU0UKCkJ5IHNpZ25pbmcgYW5kIHN1Ym1pdHRpbmcgdGhpcyBsaWNlbnNlLCB5b3UgKHRoZSBhdXRob3Iocykgb3IgY29weXJpZ2h0Cm93bmVyKSBncmFudHMgdG8gRFNwYWNlIFVuaXZlcnNpdHkgKERTVSkgdGhlIG5vbi1leGNsdXNpdmUgcmlnaHQgdG8gcmVwcm9kdWNlLAp0cmFuc2xhdGUgKGFzIGRlZmluZWQgYmVsb3cpLCBhbmQvb3IgZGlzdHJpYnV0ZSB5b3VyIHN1Ym1pc3Npb24gKGluY2x1ZGluZwp0aGUgYWJzdHJhY3QpIHdvcmxkd2lkZSBpbiBwcmludCBhbmQgZWxlY3Ryb25pYyBmb3JtYXQgYW5kIGluIGFueSBtZWRpdW0sCmluY2x1ZGluZyBidXQgbm90IGxpbWl0ZWQgdG8gYXVkaW8gb3IgdmlkZW8uCgpZb3UgYWdyZWUgdGhhdCBEU1UgbWF5LCB3aXRob3V0IGNoYW5naW5nIHRoZSBjb250ZW50LCB0cmFuc2xhdGUgdGhlCnN1Ym1pc3Npb24gdG8gYW55IG1lZGl1bSBvciBmb3JtYXQgZm9yIHRoZSBwdXJwb3NlIG9mIHByZXNlcnZhdGlvbi4KCllvdSBhbHNvIGFncmVlIHRoYXQgRFNVIG1heSBrZWVwIG1vcmUgdGhhbiBvbmUgY29weSBvZiB0aGlzIHN1Ym1pc3Npb24gZm9yCnB1cnBvc2VzIG9mIHNlY3VyaXR5LCBiYWNrLXVwIGFuZCBwcmVzZXJ2YXRpb24uCgpZb3UgcmVwcmVzZW50IHRoYXQgdGhlIHN1Ym1pc3Npb24gaXMgeW91ciBvcmlnaW5hbCB3b3JrLCBhbmQgdGhhdCB5b3UgaGF2ZQp0aGUgcmlnaHQgdG8gZ3JhbnQgdGhlIHJpZ2h0cyBjb250YWluZWQgaW4gdGhpcyBsaWNlbnNlLiBZb3UgYWxzbyByZXByZXNlbnQKdGhhdCB5b3VyIHN1Ym1pc3Npb24gZG9lcyBub3QsIHRvIHRoZSBiZXN0IG9mIHlvdXIga25vd2xlZGdlLCBpbmZyaW5nZSB1cG9uCmFueW9uZSdzIGNvcHlyaWdodC4KCklmIHRoZSBzdWJtaXNzaW9uIGNvbnRhaW5zIG1hdGVyaWFsIGZvciB3aGljaCB5b3UgZG8gbm90IGhvbGQgY29weXJpZ2h0LAp5b3UgcmVwcmVzZW50IHRoYXQgeW91IGhhdmUgb2J0YWluZWQgdGhlIHVucmVzdHJpY3RlZCBwZXJtaXNzaW9uIG9mIHRoZQpjb3B5cmlnaHQgb3duZXIgdG8gZ3JhbnQgRFNVIHRoZSByaWdodHMgcmVxdWlyZWQgYnkgdGhpcyBsaWNlbnNlLCBhbmQgdGhhdApzdWNoIHRoaXJkLXBhcnR5IG93bmVkIG1hdGVyaWFsIGlzIGNsZWFybHkgaWRlbnRpZmllZCBhbmQgYWNrbm93bGVkZ2VkCndpdGhpbiB0aGUgdGV4dCBvciBjb250ZW50IG9mIHRoZSBzdWJtaXNzaW9uLgoKSUYgVEhFIFNVQk1JU1NJT04gSVMgQkFTRUQgVVBPTiBXT1JLIFRIQVQgSEFTIEJFRU4gU1BPTlNPUkVEIE9SIFNVUFBPUlRFRApCWSBBTiBBR0VOQ1kgT1IgT1JHQU5JWkFUSU9OIE9USEVSIFRIQU4gRFNVLCBZT1UgUkVQUkVTRU5UIFRIQVQgWU9VIEhBVkUKRlVMRklMTEVEIEFOWSBSSUdIVCBPRiBSRVZJRVcgT1IgT1RIRVIgT0JMSUdBVElPTlMgUkVRVUlSRUQgQlkgU1VDSApDT05UUkFDVCBPUiBBR1JFRU1FTlQuCgpEU1Ugd2lsbCBjbGVhcmx5IGlkZW50aWZ5IHlvdXIgbmFtZShzKSBhcyB0aGUgYXV0aG9yKHMpIG9yIG93bmVyKHMpIG9mIHRoZQpzdWJtaXNzaW9uLCBhbmQgd2lsbCBub3QgbWFrZSBhbnkgYWx0ZXJhdGlvbiwgb3RoZXIgdGhhbiBhcyBhbGxvd2VkIGJ5IHRoaXMKbGljZW5zZSwgdG8geW91ciBzdWJtaXNzaW9uLgo=

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