Incidencia de la enfermedad pulmonar en pacientes con mieloma múltiple previo y posterior a trasplante de progenitores hematopoyéticos mediante un estudio de cohorte retrospectivo en la Clínica FOSCAL
Introducción: Los pacientes con Mieloma Múltiple (MM) pueden recibir diversos regímenes de quimioterapia y de acondicionamiento, que hacen parte del proceso de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Este tratamiento se asocia a complicaciones pulmonares que puede modificar en el balance r...
- Autores:
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Chacón Manosalva, Jaime Leonardo
- Tipo de recurso:
- Fecha de publicación:
- 2021
- Institución:
- Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB
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- Acceso en línea:
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- Palabra clave:
- Internal medicine
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Medicina
Ciencias médicas
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Introducción: Los pacientes con Mieloma Múltiple (MM) pueden recibir diversos regímenes de quimioterapia y de acondicionamiento, que hacen parte del proceso de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Este tratamiento se asocia a complicaciones pulmonares que puede modificar en el balance riesgo beneficio. Sin embargo, la incidencia de complicaciones pulmonares en Colombia no ha sido descrita, estos datos podrían sugerir ajustes al protocolo del TPH. Metodología: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, en adultos admitidos a un hospital de cuarto nivel (07/2013 - 04/2020). Además de los regímenes de acondicionamiento, se extrajeron variables tanto clínicas y paraclínicas (espirometría pre y post broncodilatador, DLCO, volúmenes pulmonares e imagen de tórax) previo y posterior a TPH. Las complicaciones pulmonares incidentes se dividieron en infecciosas, bronquiales, vascular pulmonar y enfermedad intersticial difusa. Resultados: De la muestra censal se obtuvo un total de 73 pacientes, el 54,79% mujeres, edad promedio al diagnóstico 56,03 años y edad promedio al auto-TPH de 58,01 años. Dentro de las características socioeconómicas, el 47,94% estrato 4, 38,36% residía en Bucaramanga. En cuanto los antecedentes clínicos el 38,36% Hipertensión arterial (HTA), 32,88% enfermedad renal crónica (ERC), 17,81% Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, 13,70% enfermedad tiroidea. En antecedentes de enfermedades pulmonares el 15% cursaron con neumonía (5,48% tuberculosis pulmonar, 2,74% criptococosis pulmonar, 1,37% neumocistosis, 5,48% no clasificada), 6,85% asma, 5,48% Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 1,37% bronquitis, 1,37% Hipertensión arterial pulmonar (HAP). Respecto a la subclasificación del MM, el 50,68% IgG Kappa, 26,03% IgG Lambda, 6,85% IgA Lambda, 5,48% cadenas livianas Lambda, 4,11% cadenas livianas Kappa, 4,11% IgA Kappa, y 2,74% oligosecretor. La categoría de respuesta del MM con la que llegan al TPH el 43,84% en muy buena respuesta parcial, para el acondicionamiento se utilizó Melfalán en un 93,15% 200 mg/m2 y 6,85% 140 mg/m. Regímenes de quimioterapia previos al TPH fueron 36,99% Cyborg, 23,29% VRD, 21,92% KRD, 5,48% Bd, 1,37% Rd y 1,37% DRD. Se encontró una incidencia global de complicaciones pulmonares del 19,17% (n=14) y la evidenciada en estudios internacionales entre 40-60%. Respecto a las presentada en <100 días post TPH fueron todas infecciosas y representan 8,22% (n=6) y en cuanto a las presentadas ≥100 días el 1,37% (n=1) fueron no infecciosas, en las que se identificó un caso de asma, y las infecciosas fueron 9,59% (n=7), evidenciando un total de 10,96% (n=8) de complicaciones. Dentro de las complicaciones pulmonares, la subclase diagnóstico los MM IgG Kappa representó el 19,44% (n=7), seguido por IgG Lambda 21,05% (n=4) y en tercer lugar cadenas livianas Kappa 66,66% (n=2). Se evidenció en el ISS que a valores más altos hay mayor probabilidad de desarrollar complicaciones pulmonares RR 5,79, (p 0,05), IC95% 1,03-2,4. Con el acondicionamiento se encontró que con dosis de melfalan de 200 mg/m2 tiene un RR 1,8 de desarrollar complicaciones pulmonares de manera no significativa (p 0,73) recto a la dosis de 140 mg/m. El tipo de quimioterapia que se tiene mayor asociación con complicaciones pulmonares es el Cyborg n=6, seguido de KRD n=4 y con menos casos VTD n=2, VRD n=2y Rd n=1. Conclusión: El estudio parte de una cohorte retrospectiva pequeña de pacientes donde los datos evidencian una incidencia más baja de complicaciones pulmonares respecto a estudios internacionales, adicionalmente se considera que se requiere continuar a futuro con la inclusión de más pacientes y determinar la implicación complicaciones pulmonares asociada a los factores sociodemográficos y clínicos. |
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1. Kariyawasan CC, Hughes DA, Jayatillake MM, Mehta AB. Multiple myeloma: Causes and consequences of delay in diagnosis. Qjm. 2007;100(10):635–40. 2. Cowan AJ, Allen C, Barac A, Basaleem H, Bensenor I, Curado MP, et al. Global burden of multiple myeloma: A systematic analysis for the global burden of disease study 2016. JAMA Oncol. 2018;4(9):1221–7. 3. Asociación Colombiana de Medicina Interna. J, Duarte M, Restrepo JG, Saavedra CE, Andrade RE. Mieloma múltiple en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (1993-2006). Acta Medica Colomb [Internet]. 2008;33(4):276–81 4. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003;78(1):21–33 5. Kyle RA, Child JA, Anderson K, Barlogie B, Bataille R, Bensinger W, et al. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: A report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121(5):749–57 6. Nakaya A, Fujita S, Satake A, Nakanishi T, Azuma Y, Tsubokura Y, et al. Impact of CRAB symptoms in survival of patients with symptomatic myeloma in novel agent era. Hematol Rep. 2017;9(1). 7. Durie BGM, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975;36(3):842–54 8. Bila J, Jelicic J, Dencic Fekete M, Trajkovic G, Sretenovic A, Perunicic Jovanovic M, et al. The revised international staging system compared to the classical international staging system better discriminates risk groups among transplant-ineligible multiple myeloma patients. Oncol Res Treat. 2017;40(10):616–20 9. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538–48. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70442-5 10. Robert a. kyle tm. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. 2010;346(8):564–9 11. Varettoni M, Corso A, Pica G, Mangiacavalli S, Pascutto C, Lazzarino M. Incidence, presenting features and outcome of extramedullary disease in multiple myeloma: A longitudinal study on 1003 consecutive patients. Ann Oncol. 2010;21(2):325–30 12. Horwitz MJ. Non-parathyroid hypercalcemia. Prim Metab Bone Dis Disord Miner Metab. 2018;51:639–45 13. Reule S, Sexton DJ, Solid CA, Chen S-C, Foley RN. ESRD due to Multiple Myeloma in the United States, 2001–2010. J Am Soc Nephrol. 2016;27(5):1487–94 14. Gertz MA, Kyle RA. Hyperviscosity Syndrome. J Intensive Care Med. 1995;10(3):128–41 15. Nucci M, Anaissie E. Infections in Patients with Multiple Myeloma in the Era of High‐Dose Therapy and Novel Agents. Clin Infect Dis. 2009;49(8):1211–25 16. Richardson P, Weller E, Lonial S. VRD combination therapy in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood [Internet]. 2010;116(5):679–86. Available from: http://www.bloodjournal.org/content/116/5/679.abstract 17. Niesvizky R, Naib T, Christos PJ, Jayabalan D, Furst JR, Jalbrzikowski J, et al. Lenalidomide-induced myelosuppression is associated with renal dysfunction: Adverse events evaluation of treatment-naïve patients undergoing front-line lenalidomide and dexamethasone therapy. Br J Haematol. 2007;138(5):640–3 18. Mateos M-V, Dimopoulos MA, Cavo M, Suzuki K, Jakubowiak A, Knop S, et al. Daratumumab plus Bortezomib, Melphalan, and Prednisone for Untreated Myeloma. N Engl J Med. 2017;378(6):518–28 19. B MD, C DC. Trasplante autólogo de médula ósea Autologous bone marrow transplant. Acta Médica Colombiana. 2012;37(4):165–71. 20. Peters SG, Afessa B. Acute lung injury after hematopoietic stem cell transplantation. Clin Chest Med. 2005;26(4):561–9. 21. Afessa B, Abdulai RM, Kremers WK, Hogan WJ, Litzow MR, Peters SG. Risk factors and outcome of pulmonary complications after autologous hematopoietic stem cell transplant. Chest [Internet]. 2012;141(2):442–50. Available from: http://dx.doi.org/10.1378/chest.10-2889 22. Diffuse Alveolar Hemorrhage in Patients after Bone Marrow Transplantation. J Bronchol. 1998;5(2):95–7 23. Majhail NS, Parks K, Defor TE, Weisdorf DJ. Diffuse Alveolar Hemorrhage and Infection-Associated Alveolar Hemorrhage following Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Related and High-Risk Clinical Syndromes. Biol Blood Marrow Transplant. 2006;12(10):1038–46 24. Sampath S, Schultheiss TE, Wong J. Dose response and factors related to interstitial pneumonitis after bone marrow transplant. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(3):876–84 25. Ip MSM, Yuen KY, Chiu EKW, Chan JCK, Lam WK, Chan TK. Pulmonary infections in bone marrow transplantation: The Hong Kong experience. Respiration. 1995;62(2):80–3 26. Yafawi JZD, Shehada ES, Soubani AO. Pulmonary complications following hematopoietic stem cell transplantation. Hematop Stem Cells New Res. 2012;25(2019):1–49 27. Garay J. Complicaciones pulmonares en pacientes con trasplante de progenitores hematopoyéticos. Estudio de cohorte. 2018;III:1–122. 28. Afessa B, Peters SG. Major complications following hematopoietic stem cell transplantation. Semin Respir Crit Care Med. 2006;27(3):297–309 29. The EBMT Handbook: Hematopoietic Stem Cell Transplantation and CellularTherapies. 7th edition. 30. Congreso Argentino de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas 2do Congreso del LABMT, 57-62, 2017 31. Zhong YP, Zhang YZ, Liao AJ, Li SX, Tian C, Lu J. Geriatric assessment to predict survival and risk of serious adverse events in elderly newly diagnosed multiple myeloma patients: a multicenter study in China. Chin Med J (Engl) 2017; 130:130-4 32. Palumbo A, Bringhen S, Mateos MV, Larocca A, Facon T, Kumar SK, et al. Geriatric assessment predicts survival and toxicities in elderly myeloma patients: an International Myeloma Working Group report. Blood. 2015 Mar 26;125(13):2068-74. doi: 10.1182/blood-2014-12-615187. Epub 2015 Jan 27. Erratum in: Blood. 2016 Mar 3;127(9):1213. Erratum in: Blood. 2016 Mar 3;127(9):1213. Erratum in: Blood. 2016 Aug 18;128(7):1020. PMID: 25628469; PMCID: PMC4375104. 33. Sirohi B, Powles R: Multiple myeloma. Lancet 363:875-887, 2004 34. Reule S, Sexton DJ, Solid CA, Chen SC, Foley RN. ESRD due to Multiple Myeloma in the United States, 2001-2010. J Am Soc Nephrol. 2016 May;27(5):1487-94. doi: 10.1681/ASN.2014090876. Epub 2015 Oct 29. PMID: 26516209; PMCID: PMC4849810 35. Rodriguez TE, Hari P, Stiff PJ, Smith SE, Sterrenberg D, Vesole DH. Busulfan, Melphalan, and Bortezomib versus High-Dose Melphalan as a Conditioning Regimen for Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Multiple Myeloma. Biol Blood Marrow Transplant. 2016 Aug;22(8):1391-1396. doi: 10.1016/j.bbmt.2016.03.021. Epub 2016 May 7. PMID: 27164062; PMCID: PMC5075527 36. Majhail NS. Long-term complications after hematopoietic cell transplantation. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2017 Dec;10(4):220-227. doi: 10.1016/j.hemonc.2017.05.009. Epub 2017 Jun 13. PMID: 28641097; PMCID: PMC5925745. 37. Paviglianiti A. Endocrine and Metabolic Disorders after Hematopoietic Cell Transplantation. Turk J Haematol. 2020 May 6;37(2):111-115. doi: 10.4274/tjh.galenos.2019.2019.0248. Epub 2019 Dec 26. PMID: 31876135; PMCID: PMC7236409 38. Maffini E, Festuccia M, Brunello L, Boccadoro M, Giaccone L, Bruno B. Neurologic Complications after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2017 Mar;23(3):388-397. doi: 10.1016/j.bbmt.2016.12.632. Epub 2016 Dec 27. PMID: 28039081 39. Atilla E, Ataca Atilla P, Cengiz Seval G, Bektaş M, Demirer T. Current approach to early gastrointestinal and liver complications of hematopoietic stem cell transplantation. Turk J Gastroenterol. 2019 Feb;30(2):122-131. doi: 10.5152/tjg.2018.18156. PMID: 30459131; PMCID: PMC6408163 40. Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM. Pulmo- nary complications of bone marrow transplan- tation. Chest. 1996;109:1066-1077. 41. Center for International Blood and Marrow Transplant Research. Current Uses and Outcomes of Hematopoietic Cell Transplantation. 2017 summary |
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Sossa Melo, Claudia LucíaRey Serrano, Juan JoséOchoa Vera, Miguel EnriqueCano Rosales, Diana JimenaChacón Manosalva, Jaime LeonardoSossa Melo, Claudia Lucía [0001425704]Cano Rosales, Diana Jimena [0000947237]Rey Serrano, Juan José [0000265306]Ochoa Vera, Miguel Enrique [0000898465]Sossa Melo, Claudia Lucía [n1PL8iUAAAAJ&hl=es&oi=ao]Rey Serrano, Juan José [njpNpaUAAAAJ&hl=es&oi=ao]Cano Rosales, Diana Jimena [0000-0002-7090-5142]Rey Serrano, Juan José [0000-0002-6946-2444]Ochoa Vera, Miguel Enrique [0000-0002-4552-3388]Sossa Melo, Claudia Lucía [Claudia-Sossa]Cano Rosales, Diana Jimena [Diana-Jimena-Cano-Rosales-2136267521]Ochoa Vera, Miguel Enrique [Miguel-Enrique-Ochoa-2186675588]Bucaramanga (Santander, Colombia)2021-08-19T22:51:51Z2021-08-19T22:51:51Z2021http://hdl.handle.net/20.500.12749/13932instname:Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNABreponame:Repositorio Institucional UNABrepourl:https://repository.unab.edu.coIntroducción: Los pacientes con Mieloma Múltiple (MM) pueden recibir diversos regímenes de quimioterapia y de acondicionamiento, que hacen parte del proceso de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Este tratamiento se asocia a complicaciones pulmonares que puede modificar en el balance riesgo beneficio. Sin embargo, la incidencia de complicaciones pulmonares en Colombia no ha sido descrita, estos datos podrían sugerir ajustes al protocolo del TPH. Metodología: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, en adultos admitidos a un hospital de cuarto nivel (07/2013 - 04/2020). Además de los regímenes de acondicionamiento, se extrajeron variables tanto clínicas y paraclínicas (espirometría pre y post broncodilatador, DLCO, volúmenes pulmonares e imagen de tórax) previo y posterior a TPH. Las complicaciones pulmonares incidentes se dividieron en infecciosas, bronquiales, vascular pulmonar y enfermedad intersticial difusa. Resultados: De la muestra censal se obtuvo un total de 73 pacientes, el 54,79% mujeres, edad promedio al diagnóstico 56,03 años y edad promedio al auto-TPH de 58,01 años. Dentro de las características socioeconómicas, el 47,94% estrato 4, 38,36% residía en Bucaramanga. En cuanto los antecedentes clínicos el 38,36% Hipertensión arterial (HTA), 32,88% enfermedad renal crónica (ERC), 17,81% Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, 13,70% enfermedad tiroidea. En antecedentes de enfermedades pulmonares el 15% cursaron con neumonía (5,48% tuberculosis pulmonar, 2,74% criptococosis pulmonar, 1,37% neumocistosis, 5,48% no clasificada), 6,85% asma, 5,48% Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 1,37% bronquitis, 1,37% Hipertensión arterial pulmonar (HAP). Respecto a la subclasificación del MM, el 50,68% IgG Kappa, 26,03% IgG Lambda, 6,85% IgA Lambda, 5,48% cadenas livianas Lambda, 4,11% cadenas livianas Kappa, 4,11% IgA Kappa, y 2,74% oligosecretor. La categoría de respuesta del MM con la que llegan al TPH el 43,84% en muy buena respuesta parcial, para el acondicionamiento se utilizó Melfalán en un 93,15% 200 mg/m2 y 6,85% 140 mg/m. Regímenes de quimioterapia previos al TPH fueron 36,99% Cyborg, 23,29% VRD, 21,92% KRD, 5,48% Bd, 1,37% Rd y 1,37% DRD. Se encontró una incidencia global de complicaciones pulmonares del 19,17% (n=14) y la evidenciada en estudios internacionales entre 40-60%. Respecto a las presentada en <100 días post TPH fueron todas infecciosas y representan 8,22% (n=6) y en cuanto a las presentadas ≥100 días el 1,37% (n=1) fueron no infecciosas, en las que se identificó un caso de asma, y las infecciosas fueron 9,59% (n=7), evidenciando un total de 10,96% (n=8) de complicaciones. Dentro de las complicaciones pulmonares, la subclase diagnóstico los MM IgG Kappa representó el 19,44% (n=7), seguido por IgG Lambda 21,05% (n=4) y en tercer lugar cadenas livianas Kappa 66,66% (n=2). Se evidenció en el ISS que a valores más altos hay mayor probabilidad de desarrollar complicaciones pulmonares RR 5,79, (p 0,05), IC95% 1,03-2,4. Con el acondicionamiento se encontró que con dosis de melfalan de 200 mg/m2 tiene un RR 1,8 de desarrollar complicaciones pulmonares de manera no significativa (p 0,73) recto a la dosis de 140 mg/m. El tipo de quimioterapia que se tiene mayor asociación con complicaciones pulmonares es el Cyborg n=6, seguido de KRD n=4 y con menos casos VTD n=2, VRD n=2y Rd n=1. Conclusión: El estudio parte de una cohorte retrospectiva pequeña de pacientes donde los datos evidencian una incidencia más baja de complicaciones pulmonares respecto a estudios internacionales, adicionalmente se considera que se requiere continuar a futuro con la inclusión de más pacientes y determinar la implicación complicaciones pulmonares asociada a los factores sociodemográficos y clínicos.1. Resumen del proyecto 2. Introducción 2.1. Pregunta de investigación 2.2. Objetivo general 2.3. Objetivos específicos 3. Marco teórico y estado del arte 4. Metodología 4.1. Diseño del estudio 4.2. Población a estudio 4.3. Criterios de inclusión y exclusión 4.4. Muestra 4.5. Variables 4.6. Descripción del Instrumento de recolección de información 4.7. Plan de análisis estadístico 4.8. Consideraciones éticas 5. Resultados 6. Discusión 7. Conclusión 8. Referencias 9. Anexos: Formato de recolección de datosEspecializaciónIntroduction: Patients with Multiple Myeloma (MM) can receive various types of chemotherapy and conditioning regimens, which are part of the hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) process. This treatment is associated with pulmonary complications that can modify the risk-benefit balance. However, the incidence of pulmonary complications in Colombia has not been described, these data could suggest adjustments to the HSCT protocol. Methodology: A retrospective cohort study was conducted in adults admitted to a fourth level hospital (07/2013 - 04/2020). In addition to the conditioning regimens, both clinical and paraclinical variables (pre- and post-bronchodilator spirometry, DLCO, lung volumes and chest image) were extracted before and after HSCT. Incident pulmonary complications were divided into infectious, bronchial, pulmonary vascular, and diffuse interstitial disease. Results: From the census sample, a total of 73 patients were obtained, 54.79% women, mean age at diagnosis 56.03 years and mean age at self-HSCT of 58.01 years. Within the socioeconomic characteristics, 47.94% socioeconomic level 4, 38.36% resided in Bucaramanga. Regarding the clinical history, 38.36% Hypertension, 32.88% chronic kidney disease, 17.81% Diabetes Mellitus type 2, 13.70% thyroid disease. In a history of pulmonary diseases, 15% had pneumonia (5.48% pulmonary tuberculosis, 2.74% pulmonary cryptococcosis, 1.37% pneumocystosis, 5.48% not classified), 6.85% asthma, 5.48% Chronic obstructive pulmonary disease, 1.37% bronchitis, 1.37% Pulmonary arterial hypertension. Regarding the subclassification of MM, 50.68% IgG Kappa, 26.03% IgG Lambda, 6.85% IgA Lambda, 5.48% light chains Lambda, 4.11% light chains Kappa, 4.11% IgA Kappa, and 2.74% oligosecretory. The MM response category with which 43.84% reach TPH in a very good partial response, for conditioning Melphalan was used in 93.15% 200 mg / m2 and 6.85% 140 mg / m2. Chemotherapy regimens prior to HSCT were 36.99% Cyborg, 23.29% VRD, 21.92% KRD, 5.48% Bd, 1.37% Rd, and 1.37% DRD. An overall incidence of pulmonary complications of 19.17% (n = 14) was found and that evidenced in international studies between 40-60%. Regarding those presented in <100 days post HSCT, they were all infectious and represent 8.22% (n = 6) and regarding those presented ≥100 days, 1.37% (n = 1) were non-infectious, in which A case of asthma was identified, and the infectious were 9.59% (n = 7), showing a total of 10.96% (n = 8) complications. Within the pulmonary complications, the diagnostic subclass MM IgG Kappa represented 19.44% (n = 7), followed by IgG Lambda 21.05% (n = 4) and thirdly Kappa light chains 66.66% ( n = 2). It was evidenced in the ISS that at higher values there is a greater probability of developing pulmonary complications RR 5.79, (p 0.05), 95% CI 1.03-2.4. With the conditioning it was found that with a dose of melphalan of 200 mg / m2 there is a RR 1.8 of developing pulmonary complications in a non-significant way (p 0.73) rectum at the dose of 140 mg / m. The type of chemotherapy with the greatest association with pulmonary complications is Cyborg n = 6, followed by KRD n = 4 and with fewer cases VTD n = 2, VRD n = 2 and Rd n = 1. Conclution: The study is based on a small retrospective cohort of patients where the data show a lower incidence of pulmonary complications compared to international studies. In addition, it is considered that it is necessary to continue in the future with the inclusion of more patients and determine the involvement of pulmonary complications associated with the sociodemographic and clinical factors.application/pdfspahttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/co/Abierto (Texto Completo)info:eu-repo/semantics/openAccesshttp://purl.org/coar/access_right/c_abf2Atribución-NoComercial-SinDerivadas 2.5 ColombiaIncidencia de la enfermedad pulmonar en pacientes con mieloma múltiple previo y posterior a trasplante de progenitores hematopoyéticos mediante un estudio de cohorte retrospectivo en la Clínica FOSCALIncidence of Lung Disease in Patients With Multiple Myeloma Before and After Hematopoietic Stem Cell Transplantation Using a Retrospective Cohort Study at the FOSCAL ClinicEspecialista en Medicina InternaUniversidad Autónoma de Bucaramanga UNABFacultad Ciencias de la SaludEspecialización en Medicina Internainfo:eu-repo/semantics/masterThesisTesishttp://purl.org/redcol/resource_type/TMInternal medicineMedicineMedical sciencesHealth sciencesMultiple myelomaPulmonary complicationsHematopoietic stem cell transplantationHematopoietic agentsLung diseasePlasmacytomaMedicina internaMedicinaCiencias médicasAgentes hematopoyéticosEnfermedad pulmonarPlasmacitomaCiencias de la saludMieloma múltipleComplicaciones pulmonaresTrasplante de progenitores hematopoyéticos1. Kariyawasan CC, Hughes DA, Jayatillake MM, Mehta AB. Multiple myeloma: Causes and consequences of delay in diagnosis. Qjm. 2007;100(10):635–40.2. Cowan AJ, Allen C, Barac A, Basaleem H, Bensenor I, Curado MP, et al. Global burden of multiple myeloma: A systematic analysis for the global burden of disease study 2016. JAMA Oncol. 2018;4(9):1221–7.3. Asociación Colombiana de Medicina Interna. J, Duarte M, Restrepo JG, Saavedra CE, Andrade RE. Mieloma múltiple en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (1993-2006). Acta Medica Colomb [Internet]. 2008;33(4):276–814. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003;78(1):21–335. Kyle RA, Child JA, Anderson K, Barlogie B, Bataille R, Bensinger W, et al. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: A report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121(5):749–576. Nakaya A, Fujita S, Satake A, Nakanishi T, Azuma Y, Tsubokura Y, et al. Impact of CRAB symptoms in survival of patients with symptomatic myeloma in novel agent era. Hematol Rep. 2017;9(1).7. Durie BGM, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975;36(3):842–548. Bila J, Jelicic J, Dencic Fekete M, Trajkovic G, Sretenovic A, Perunicic Jovanovic M, et al. The revised international staging system compared to the classical international staging system better discriminates risk groups among transplant-ineligible multiple myeloma patients. Oncol Res Treat. 2017;40(10):616–209. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538–48. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70442-510. Robert a. kyle tm. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. 2010;346(8):564–911. Varettoni M, Corso A, Pica G, Mangiacavalli S, Pascutto C, Lazzarino M. Incidence, presenting features and outcome of extramedullary disease in multiple myeloma: A longitudinal study on 1003 consecutive patients. Ann Oncol. 2010;21(2):325–3012. Horwitz MJ. Non-parathyroid hypercalcemia. Prim Metab Bone Dis Disord Miner Metab. 2018;51:639–4513. Reule S, Sexton DJ, Solid CA, Chen S-C, Foley RN. ESRD due to Multiple Myeloma in the United States, 2001–2010. J Am Soc Nephrol. 2016;27(5):1487–9414. Gertz MA, Kyle RA. Hyperviscosity Syndrome. J Intensive Care Med. 1995;10(3):128–4115. Nucci M, Anaissie E. Infections in Patients with Multiple Myeloma in the Era of High‐Dose Therapy and Novel Agents. Clin Infect Dis. 2009;49(8):1211–2516. Richardson P, Weller E, Lonial S. VRD combination therapy in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood [Internet]. 2010;116(5):679–86. Available from: http://www.bloodjournal.org/content/116/5/679.abstract17. Niesvizky R, Naib T, Christos PJ, Jayabalan D, Furst JR, Jalbrzikowski J, et al. Lenalidomide-induced myelosuppression is associated with renal dysfunction: Adverse events evaluation of treatment-naïve patients undergoing front-line lenalidomide and dexamethasone therapy. Br J Haematol. 2007;138(5):640–318. Mateos M-V, Dimopoulos MA, Cavo M, Suzuki K, Jakubowiak A, Knop S, et al. Daratumumab plus Bortezomib, Melphalan, and Prednisone for Untreated Myeloma. N Engl J Med. 2017;378(6):518–2819. B MD, C DC. Trasplante autólogo de médula ósea Autologous bone marrow transplant. Acta Médica Colombiana. 2012;37(4):165–71.20. Peters SG, Afessa B. Acute lung injury after hematopoietic stem cell transplantation. Clin Chest Med. 2005;26(4):561–9.21. Afessa B, Abdulai RM, Kremers WK, Hogan WJ, Litzow MR, Peters SG. Risk factors and outcome of pulmonary complications after autologous hematopoietic stem cell transplant. Chest [Internet]. 2012;141(2):442–50. Available from: http://dx.doi.org/10.1378/chest.10-288922. Diffuse Alveolar Hemorrhage in Patients after Bone Marrow Transplantation. J Bronchol. 1998;5(2):95–723. Majhail NS, Parks K, Defor TE, Weisdorf DJ. Diffuse Alveolar Hemorrhage and Infection-Associated Alveolar Hemorrhage following Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Related and High-Risk Clinical Syndromes. Biol Blood Marrow Transplant. 2006;12(10):1038–4624. Sampath S, Schultheiss TE, Wong J. Dose response and factors related to interstitial pneumonitis after bone marrow transplant. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(3):876–8425. Ip MSM, Yuen KY, Chiu EKW, Chan JCK, Lam WK, Chan TK. Pulmonary infections in bone marrow transplantation: The Hong Kong experience. Respiration. 1995;62(2):80–326. Yafawi JZD, Shehada ES, Soubani AO. Pulmonary complications following hematopoietic stem cell transplantation. Hematop Stem Cells New Res. 2012;25(2019):1–4927. Garay J. Complicaciones pulmonares en pacientes con trasplante de progenitores hematopoyéticos. Estudio de cohorte. 2018;III:1–122.28. Afessa B, Peters SG. Major complications following hematopoietic stem cell transplantation. Semin Respir Crit Care Med. 2006;27(3):297–30929. The EBMT Handbook: Hematopoietic Stem Cell Transplantation and CellularTherapies. 7th edition.30. Congreso Argentino de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas 2do Congreso del LABMT, 57-62, 201731. Zhong YP, Zhang YZ, Liao AJ, Li SX, Tian C, Lu J. Geriatric assessment to predict survival and risk of serious adverse events in elderly newly diagnosed multiple myeloma patients: a multicenter study in China. Chin Med J (Engl) 2017; 130:130-432. Palumbo A, Bringhen S, Mateos MV, Larocca A, Facon T, Kumar SK, et al. Geriatric assessment predicts survival and toxicities in elderly myeloma patients: an International Myeloma Working Group report. Blood. 2015 Mar 26;125(13):2068-74. doi: 10.1182/blood-2014-12-615187. Epub 2015 Jan 27. Erratum in: Blood. 2016 Mar 3;127(9):1213. Erratum in: Blood. 2016 Mar 3;127(9):1213. Erratum in: Blood. 2016 Aug 18;128(7):1020. PMID: 25628469; PMCID: PMC4375104.33. Sirohi B, Powles R: Multiple myeloma. Lancet 363:875-887, 200434. Reule S, Sexton DJ, Solid CA, Chen SC, Foley RN. ESRD due to Multiple Myeloma in the United States, 2001-2010. J Am Soc Nephrol. 2016 May;27(5):1487-94. doi: 10.1681/ASN.2014090876. Epub 2015 Oct 29. PMID: 26516209; PMCID: PMC484981035. Rodriguez TE, Hari P, Stiff PJ, Smith SE, Sterrenberg D, Vesole DH. Busulfan, Melphalan, and Bortezomib versus High-Dose Melphalan as a Conditioning Regimen for Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Multiple Myeloma. Biol Blood Marrow Transplant. 2016 Aug;22(8):1391-1396. doi: 10.1016/j.bbmt.2016.03.021. Epub 2016 May 7. PMID: 27164062; PMCID: PMC507552736. Majhail NS. Long-term complications after hematopoietic cell transplantation. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2017 Dec;10(4):220-227. doi: 10.1016/j.hemonc.2017.05.009. Epub 2017 Jun 13. PMID: 28641097; PMCID: PMC5925745.37. Paviglianiti A. Endocrine and Metabolic Disorders after Hematopoietic Cell Transplantation. Turk J Haematol. 2020 May 6;37(2):111-115. doi: 10.4274/tjh.galenos.2019.2019.0248. Epub 2019 Dec 26. PMID: 31876135; PMCID: PMC723640938. Maffini E, Festuccia M, Brunello L, Boccadoro M, Giaccone L, Bruno B. Neurologic Complications after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2017 Mar;23(3):388-397. doi: 10.1016/j.bbmt.2016.12.632. Epub 2016 Dec 27. PMID: 2803908139. Atilla E, Ataca Atilla P, Cengiz Seval G, Bektaş M, Demirer T. Current approach to early gastrointestinal and liver complications of hematopoietic stem cell transplantation. Turk J Gastroenterol. 2019 Feb;30(2):122-131. doi: 10.5152/tjg.2018.18156. PMID: 30459131; PMCID: PMC640816340. Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM. Pulmo- nary complications of bone marrow transplan- tation. Chest. 1996;109:1066-1077.41. Center for International Blood and Marrow Transplant Research. Current Uses and Outcomes of Hematopoietic Cell Transplantation. 2017 summaryORIGINAL2021_Tesis_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf2021_Tesis_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdfTesisapplication/pdf1104026https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/13932/1/2021_Tesis_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf15d2303b56a4ddacbf182795183d619aMD51open access2021_Licencia_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf2021_Licencia_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdfLicenciaapplication/pdf91612https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/13932/2/2021_Licencia_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf8fd46a3fb6a8b24c633221e3f55bae56MD52open accessLICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-81748https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/13932/3/license.txt8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33MD53open accessTHUMBNAIL2021_Tesis_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf.jpg2021_Tesis_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf.jpgIM Thumbnailimage/jpeg4679https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/13932/4/2021_Tesis_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf.jpg2ce17f6c91cea1fdeeff34d88ce13c59MD54open access2021_Licencia_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf.jpg2021_Licencia_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf.jpgIM Thumbnailimage/jpeg9520https://repository.unab.edu.co/bitstream/20.500.12749/13932/5/2021_Licencia_Jaime_Leonardo_Manosalva.pdf.jpg25c22f0079b80d24e8b83e38eb648c65MD55open access20.500.12749/13932oai:repository.unab.edu.co:20.500.12749/139322021-08-20 18:02:03.566open accessRepositorio Institucional | Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNABrepositorio@unab.edu.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 |