Auditoria del desempeño en el registro de las historias clínicas por personal médico en el servicio de consulta externa, IPS salud con calidad Charalá, Santander (2012)
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos lo que constituye la historia clínica1. Ésta debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en la entidad que presta los servicios de salud, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica1. La historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico, tratamiento y letra legible1. Debe tener un formato unificado, tiene que haber una organización de los documentos y de ser posible unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.) 1. La Historia Clínica: "Es el proceso que en forma escrita o impresa, organiza, sistematiza, interpreta y comprueba el conjunto de datos y procedimientos, que son obtenidos o dados, durante las diferentes etapas de la atención médica, comprende en forma integral; todos y cada uno de los aspectos de la salud y enfermedad de un individuo o grupo social"