Implementación de un "Programa Glosa Cero" para la auditoría y la facturación del proceso de atención en salud de pacientes víctimas de accidente de tránsito en una IPS de alta complejidad
En la actualidad, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud presentan fragilidad financiera, debido a los altos valores adeudados por las Entidades Responsables de Pago de todos los tipos de aseguramiento. Las glosas y devoluciones realizadas a la facturación, generan reprocesos y pérdidas...
- Autores:
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Araque Sarmiento, Nilgen Zamara
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- Fecha de publicación:
- 2019
- Institución:
- Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB
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- Acceso en línea:
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En la actualidad, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud presentan fragilidad financiera, debido a los altos valores adeudados por las Entidades Responsables de Pago de todos los tipos de aseguramiento. Las glosas y devoluciones realizadas a la facturación, generan reprocesos y pérdidas económicas importantes, reflejadas en los estados de resultados de las organizaciones. La construcción e implementación de un plan de mejoramiento, orientado a los procesos de Auditoría y Facturación en las atenciones en salud de pacientes víctimas de accidentes de tránsito con aseguramiento SOAT, en una Institución Prestadora de Servicios de Salud de alta complejidad incluyó acciones específicas en áreas asistenciales y administrativas, que se aplicaron en cada punto crítico identificado de la ruta de atención de esta población, como solución a las objeciones reportadas por las aseguradoras. El diagnóstico se realizó con la construcción de los resultados específicos y económicos de dos años de evaluación, correspondientes a los años 2017 y 2018 sobre atenciones, facturación, cartera, reporte de glosas y devoluciones en la IPS. Este fue el punto de partida para realizar los cambios y ajustes necesarios al proceso, que involucró a todos los colaboradores, validando que las acciones propuestas deben ejecutarse de forma continua para generar resultados como el incremento en el número de pacientes atendidos desde el primer semestre de 2019 con facturación no susceptible de glosa, para reconocimiento por los aseguradores. |
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Araque Sarmiento, Nilgen Zamara (2019). Implementación de un Programa Glosa Cero para la Auditoría y la Facturación del Proceso de Atención en Salud de Pacientes Víctimas de Accidente de Tránsito en una IPS de Alta Complejidad. Bucaramanga (Colombia) : Universidad Autónoma de Bucaramanga UNAB, CORE School of Management Giraldo , & Cuadros. (2017). 39° Informa de Seguimiento de Cartera Hospitalario con Corte a Diciembre 31 DE 2017. S,d: Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. Húzgame. (23 de Agosto de 2015). Cinco elementos claves para explicar el fraude al SOAT. S,d: FASECOLDA. Obtenido de Cinco elementos claves para explicar el fraude al SOAT: https://fasecolda.com/files/4614/8103/2065/RFasecolda163-ArtSOAT.pdf Jimenéz. (04 de Septiembre de 2016). Gobierno expidió norma para atajar fraudes contra el Soat. Obtenido de Gobierno expidió norma para atajar fraudes contra el Soat: https://www.elcolombiano.com/negocios/auditorias-al-soat-disgustan-a-las-clinicas- DH4911603 Alcaldía Mayor de Bogotá. (2015). Decreto 56 de 2015 Nivel Nacional. Bogotá: Alcaldía Mayor de Bogotá. Arango, & Fernández. (2011). Modelo de Administración de Glosas en la IPS Universitaria de la Ciudad de Medellín. Medellín: Universidad CES. Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. (2017). La realidad financiera de los hospitales y clínicas. Bogotá, DC: Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. Obtenido de http://achc.org.co/wp-content/uploads/2018/01/Realidad-Financiera-Hospitales.pdf Ávila, Guerrero, Gallego, Becerril, & Vásquez. (2011). Sistema de salud de Colombia. Salud pública México, vol.53 suppl.2 Cáceres, & Castaño. (2013). El Valor Compartido como Nueva Estrategia de Desarrollo Empresarial. s,d: S,d. CADAVID, LONDOÑO, & MARÍN. (2016). ANALISIS DE LAS CAUSAS DE GLOSAS EN LA ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA EN LA ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DEL MUNICIPIO DE SANTA FE DE ANTIOQUIA EN EL AÑO 2014. Medellín: UNIVERSIDAD CES. Obtenido de http://bdigital.ces.edu.co:8080/jspui/bitstream/10946/609/1/Analisis_Causas_Glosas_Ort opedia.pdf Chavarría T. (2018). Desarrollo e implementación de una herramienta para la validación de cuentas médicas y gestión de glosas en el sector salud en Colombia. Med U.P.B, 131-141. Obtenido de DOI:10.18566/medupb.v37n2.a07 Contreras. (2012). El concepto de estrategia como fundamento de a planeación estratégica. Bogotá, DC: Universidad Nacional de Colombia. Decreto 780 de 2016. (s.f.). DECRETO 780 DE 2016. Bogotá, DC: S,d. Esquiaqui, & Forero. (2019). Observatorio Digital Municipal de Bucaramanga: Accidentes de transito atendidas por IPS. Bucarmanga. Bucaramanga: Alcaldia de Bucaramanga. 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Obtenido de La resiliencia: su aplicación en el sector empresarial: Contribuciones a la Economía: http://eumed.net/ce/2015/1/resiliencia.html. Obtenido de eumed.net: http://eumed.net/ce/2015/1/resiliencia.html World Health Organization. (2018). GLOBAL STATUS REPORT ON ROAD SAFETY 2018. S,d: ISBN 978-92-4-156568-4. Obtenido de https://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2018/en/ |
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Las glosas y devoluciones realizadas a la facturación, generan reprocesos y pérdidas económicas importantes, reflejadas en los estados de resultados de las organizaciones. La construcción e implementación de un plan de mejoramiento, orientado a los procesos de Auditoría y Facturación en las atenciones en salud de pacientes víctimas de accidentes de tránsito con aseguramiento SOAT, en una Institución Prestadora de Servicios de Salud de alta complejidad incluyó acciones específicas en áreas asistenciales y administrativas, que se aplicaron en cada punto crítico identificado de la ruta de atención de esta población, como solución a las objeciones reportadas por las aseguradoras. El diagnóstico se realizó con la construcción de los resultados específicos y económicos de dos años de evaluación, correspondientes a los años 2017 y 2018 sobre atenciones, facturación, cartera, reporte de glosas y devoluciones en la IPS. Este fue el punto de partida para realizar los cambios y ajustes necesarios al proceso, que involucró a todos los colaboradores, validando que las acciones propuestas deben ejecutarse de forma continua para generar resultados como el incremento en el número de pacientes atendidos desde el primer semestre de 2019 con facturación no susceptible de glosa, para reconocimiento por los aseguradores.1 Problema u Oportunidad 16 2 Marco Teórico y Estado del Arte 38 2.1 Marco de referencia 38 2.1.1 Sistemas de salud de Latinoamérica. 38 2.1.2 Sistema de salud en Colombia. 46 2.2 Antecedentes 47 2.2.1 Financiación del Sistema. 51 2.2.2 Beneficios Del Sistema. 52 2.2.3 Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT). 57 2.2.4 Creación e Historia de Seguros Obligatorios para Vehículos en Latinoamérica. 57 2.2.5 Colombia - Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT). 59 2.2.6 Características del SOAT en Colombia. 63 2.2.7 Coberturas. 63 2.2.8 Facturación y Trámite de Reclamaciones. 65 2.2.9 Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. 67 2.2.10 Auditoria de Servicios de Salud. 67 2.2.11 IPS de Alta Complejidad. 71 2.2.12 Rutas de Atención en Salud. 73 2.3 Estado del arte 74 3 Aspectos Metodológicos 84 3.1 Objetivo General 84 3.2 Objetivos Específicos 84 3.3 Método de Investigación 86 3.4 Población, Participantes y Selección de la Muestra 88 3.5 Instrumentos de Recolección de Datos 89 4 Resultados 92 4.1 Análisis de resultados económicos obtenidos por la prestación de servicios de atenciones SOAT en una IPS de alta complejidad en el período comprendido de Enero de 2017 a Diciembre de 2018, desde los procesos de atención, facturación, glosas y devoluciones a las facturas de la institución 93 4.1.1 Atenciones en Salud de IPS para Pacientes con Aseguradoras SOAT. 93 4.1.2 Servicio de Urgencias. 98 4.1.3 Servicio de Hospitalización. 99 4.1.4 Consulta Externa. 101 4.1.5 Cirugías. 103 4.1.6 Facturación Total de Servicios en IPS para los Años 2017 y 2018. 106 4.1.7 Facturación Total en IPS por Aseguradoras SOAT Años 2017 y 2018. 108 4.1.8 Facturación Complementaria a Aseguradoras por Excedentes de Atenciones SOAT en IPS Años 2017 y 2018. 110 4.1.9. Informe de Cartera a Mayo de 2019 sobre Facturación Radicada a Aseguradoras SOAT en IPS años 2017 y 2018. 112 4.1.10 Informe de Glosas Reportadas por Aseguradoras SOAT a IPS 114 4.1.11 Clasificación General por causales de glosa en IPS año 2017. 116 4.1.12 Clasificación General por causales de glosa en IPS año 2018. 119 4.1.13 Informe de Devoluciones a Facturas por Aseguradoras SOAT en IPS 2017 y 2018 121 4.2 Identificación de puntos críticos y reprocesos de la ruta de atención ambulatoria y hospitalaria del proceso de atención de pacientes con accidentes de tránsito por aseguramiento SOAT en una IPS de alta complejidad 123 4.2.1 Revisión y análisis de Ruta de Atención hospitalaria y ambulatoria actual para usuarios con aseguramiento SOAT en una IPS de alta complejidad. 124 4.3 Encuesta para mejoramiento Procedimiento Atención de Pacientes SOAT en IPS 2019 126 4.4 Grupo Focal 136 4.4.1 Análisis de Preguntas y Respuestas. 137 4.5 Implementación de plan de mejoramiento denominado Programa Cero Glosa para los procesos de Auditoría y Facturación de atenciones de pacientes con accidentes de tránsito por aseguramiento SOAT en una IPS de alta complejidad 142 4.6 Diseño y Construcción de ruta de atención y procedimientos de usuarios por SOAT en una IPS de alta complejidad (Acción de mejora No. 6 del Plan de mejoramiento) 154 4.7 Evaluar la implementación del plan de mejoramiento Cero Glosa proceso de Auditoría y Facturación de atenciones SOAT en la IPS de alta complejidad, como piloto de gestión para dar solución a otras causales de glosa y oportunidades de mejora en los programas institucionales 163 4.7.1 Encuesta Evaluación Plan de Mejoramiento SOAT 2019 - IPS de alta complejidad. 163 4.8 Atenciones por SOAT Comparativo en la IPS año 2019 (1 enero a 31 de julio) VS 2017- 2018 176 5 Conclusiones 179 Recomendaciones 187 Referencias Bibliográficas 189 Anexos 193MaestríaAt present, health service institutions have financial fragility, due to the high values owed by the entities responsible for payment of all types of insurance. The glosses and returns made to the billing, generate regrinds and significant economic losses, as reflected in the results of the organizations. The construction and implementation of a plan for improvement, oriented to the audit processes and billing in the attention in health of patients who are victims of traffic accidents with assurance SOAT, in an institution providing health services of high complexity included specific actions in health care and administrative areas, which were applied in each critical point identified in the path of attention of this population, as a solution to the objections reported by insurance companies. The diagnosis was made with the construction of the specific results and economic evaluation of two years, corresponding to the years 2017 and 2018 on attentions, billing, portfolio, report of glosses and returns in the IPS. This was the starting point for making changes and adjustments to the process, involving all partners, validating that the proposed actions should run continuously to generate results as the increase in the number of patients from the first half of 2019 with billing does not susceptible of gloss, for recognition by the insurers.Modalidad Presencialapplication/pdfspaCORE School of ManagementAraque Sarmiento, Nilgen Zamara (2019). Implementación de un Programa Glosa Cero para la Auditoría y la Facturación del Proceso de Atención en Salud de Pacientes Víctimas de Accidente de Tránsito en una IPS de Alta Complejidad. Bucaramanga (Colombia) : Universidad Autónoma de Bucaramanga UNAB, CORE School of ManagementGiraldo , & Cuadros. (2017). 39° Informa de Seguimiento de Cartera Hospitalario con Corte a Diciembre 31 DE 2017. S,d: Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas.Húzgame. (23 de Agosto de 2015). Cinco elementos claves para explicar el fraude al SOAT. S,d: FASECOLDA. 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