Desigualdades territoriales en la mortalidad potencialmente evitable de niños menores de cinco años. Colombia, 2000-2019 (2021)
RESUMEN: Introducción: Las mínimas tasas de mortalidad alcanzadas en una población, reflejan la capacidad de la sociedad, incluyendo su respuesta organizada en los sistemas de salud, para evitar la muerte. Si los recursos económicos, el capital humano y todos los relacionados con la capacidad de los sistemas de salud estuvieran equitativamente repartidos entre todas las poblaciones, estas mostrarían tasas similares, al no ser así, estas diferencias observadas son una manifestación de las inequidades en salud. De otro lado, en Colombia no se contaba con un inventario de causas de muerte potencialmente evitable de niños menores de cinco años para valorar la magnitud, distribución y tendencia del fenómeno en el país. Estas muertes constituyen un fenómeno de salud trazador que permite evaluar las inequidades territoriales en salud en el país. Objetivo: Proponer una lista de causas de muerte potencialmente evitables para niños menores de cinco años y analizar las desigualdades territoriales entre municipios y departamentos en la mortalidad potencialmente evitable en la niñez entre 2000 y 2019. Enfoque: Empírico-analítico Métodos y Resultados: Se adelantaron siete estudios secuenciales y relacionados. Sus características generales se indican a continuación: Estudio 1: Se partió de la revisión sistemática de la literatura sobre las desigualdades sociales en la mortalidad de niños menores de cinco años. Fueron analizados 126 manuscritos, a partir de los cuales fue posible conocer las perspectivas teóricas, ejes de desigualdad, métodos y resultados. Este estudio fue base para la definición teórica y metodológica de la tesis. Además, reforzó la pertinencia del análisis de la mortalidad potencialmente evitable de niños menores de cinco años como desenlace en salud. Estudio 2: Después de identificar la ausencia de una lista específica para la niñez de Colombia, se decidió construir y proponer una lista de causas de muerte potencialmente evitables en niños menores de cinco años de Colombia. Se utilizó el método Delphi convencional con un grupo de expertos en salud infantil. La lista final está conformada por 6.168 causas de muerte, utilizando códigos de la clasificación CIE-10 a cuatro caracteres, distinguiendo las causas de muerte tratables, de las prevenibles y mixtas. Estudio 3: Antes de aplicar la lista a las muertes registradas en Colombia entre los años 2000-2018, se llevó a cabo una evaluación de la calidad de las estadísticas vitales (EEVV) en niños menores de cinco años. Se analizó la exactitud, oportunidad y cobertura (subregistro) de los registros de nacidos vivos (nv) y defunciones no fetales en niños menores de cinco años. La calidad de las EEVV ha mejorado con el tiempo, sin embargo, persiste la necesidad de mejorar la asignación de la causa básica de muerte y la magnitud del subregistro de la mortalidad infantil (estimado en un 28,9%), del que existen importantes brechas entre territorios sub-nacionales. Estudio 4: Se analizó la distribución de la proporción de muertes evitables en la niñez según departamento y municipio de residencia en el periodo 2000-2018. De las 228.942 defunciones registradas, el 91,4% se clasificaron como evitables (68,2% tratables, 6,8% prevenibles y 16,5% mixtas). Al inicio de la serie, el 93,5% de las muertes eran evitables, esta fracción disminuyó en un 5,3% al 2018. Se identificaron conglomerados de municipios y departamentos dada la distribución de la magnitud del fenómeno. Estudio 5: Se aplicó el análisis de trayectorias basadas en grupos para observar la dinámica longitudinal de la mortalidad potencialmente evitable en la niñez entre los años 2000 y 2018, tomando los departamentos y municipios como unidades de análisis. La tasa de mortalidad potencialmente evitable en la niñez pasó de 23,3 a 12,2 muertes por cada mil nv. Se identificaron tres trayectorias a nivel departamento con resultados sistemáticos muy malos, moderados y aceptables. A nivel municipio se identificaron cinco trayectorias, con brechas que no se subsanaron al terminar el periodo. A partir de este trabajo se identifica al territorio como un importante eje de desigualdad en la salud de la niñez colombiana. Estudio 6: Se exploró la relación entre diversos determinantes sociales y la mortalidad potencialmente evitable en la niñez en un periodo de 20 años, a través del análisis de desigualdades con indicadores simples. Se calcularon razones estandarizadas de mortalidad potencialmente evitables en la niñez para cada municipio y cuatrienio, y posteriormente fueron suavizadas utilizando métodos bayesianos considerando su distribución espacial. La razón suavizada pasó de 24,0 muertes evitables por cada mil nv en el primer cuatrienio a 12,3 por cada mil. Se encontraron desigualdades, tanto absolutas como relativas, dadas por el territorio, las características socioeconómicas y demográficas. Si bien algunas de las brechas disminuyeron en el tiempo, otras permanecieron sistemáticamente, poniendo de manifiesto la existencia de inequidades territoriales en la salud de los niños de Colombia. Estudio 7: Finalmente, se reconoce la estructura jerárquica de los datos (municipios con repeticiones en el tiempo y anidados en departamentos) y se construyen sendos modelos de regresión binomial negativa multinivel en el que se analizan simultáneamente los determinantes identificados en el estudio anterior. De acuerdo con el modelo multinivel de tres niveles, con intercepto aleatorio a nivel municipio e interceptos fijos en cuatrienio y departamento, permanece significativa la asociación ecológica entre la proporción de embarazo en adolescentes, la tasa de analfabetismo femenino y la incidencia de pobreza multidimensional en el municipio, con la mortalidad potencialmente evitable en la niñez, siendo la pobreza multidimensional el determinante con la mayor magnitud de asociación. Otras asociaciones como la categoría del municipio, proporción de población rural y zona fronteriza están confundidas o mediadas, a nivel ecológico, por la pobreza multidimensional. Aporte novedoso: Se propuso una lista de causas de muerte potencialmente evitables para los niños colombianos menores de cinco años, construida con expertos en pediatría con práctica clínica en distintas regiones de Colombia. Dicha lista fue utilizada para determinar la fracción de evitabilidad de las muertes en la niñez observadas (y registradas) en el país durante 20 años. Adicionalmente, mediante el análisis de las trayectorias basadas en grupos y del análisis multinivel, se identificaron brechas sistemáticas entre municipios y departamentos colombianos, que se constituyen en la expresión empírica de inequidades territoriales de la salud en la niñez colombiana.