Experiencia local en el manejo de trauma pancreático en dos hospitales de alta complejidad en la ciudad de Medellín (2024)
RESUMEN: El trauma pancreático es infrecuente dada la posición retroperitoneal del órgano; se asocia a múltiples complicaciones relacionadas con el diagnóstico tardío y su mayor mortalidad está vinculada al compromiso de otros órganos. No se cuenta con un algoritmo estandarizado para su manejo debido a la alta heterogeneidad de la información disponible. Objetivos y antecedentes: Describir la experiencia local en el manejo del trauma pancreático en dos grandes centros hospitalarios en la ciudad de Medellín. Documentar la forma de diagnóstico, tratamiento, clasificación, uso de imágenes diagnósticas y paraclínicos de extensión; manejo, morbilidad y mortalidad de este tipo de trauma. Conocer la tasa de complicaciones según el grado de clasificación y factores de riesgo asociados. A nivel nacional solo se cuenta con dos series de casos realizados en la ciudad de Cali, Valle del Cauca. Metodología: Estudio observacional retrospectivo de la experiencia local en dos hospitales de alta complejidad. Se incluyeron pacientes de cualquier edad que consultaron al servicio de urgencias desde el 1 de enero de 2010 a 31 de diciembre de 2020. Se recolectaron todos los pacientes que fueron llevados tanto a cirugía como a manejo no operatorio. Se agruparon variables demográficas, puntajes de gravedad de trauma (ISS y RTS), complicaciones asociadas tanto al manejo médico como quirúrgico, así como estrategias terapéuticas y desenlaces de morbilidad y mortalidad. Resultados: Se incluyeron 134 pacientes en el periodo comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2020. La mayoría fueron hombres (84%) y el promedio de edad fue de 29 años (1-71 años). El principal mecanismo de lesión fue el trauma cerrado de abdomen en 68 pacientes (50,74%). 94 pacientes (70,1%) fueron llevados a cirugía como manejo inicial. En 40 pacientes (29,9%) se realizó manejo no operatorio, de estos, 14 pacientes tuvieron fracaso y requirieron manejo quirúrgico. La tomografía de abdomen contrastada (TAC) se realizó al momento del ingreso en 66 pacientes (49,2%), de los cuales en 16 pacientes (11,94%) no se evidenciaron alteraciones pancreáticas por imágenes pero que posteriormente se confirmaron intraoperatoriamente. Se realizó medición de amilasa en 58 pacientes, 15 de los cuales fueron valores altos al ingreso (25,8%) y 10 (17,2%) aumentaron su valor al seguimiento. La frecuencia de gravedad de las lesiones según la clasificación de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST por sus siglas en inglés) fue grado I en 53 pacientes, grado II en 34 pacientes, grado III en 37 pacientes, grado IV en 9 pacientes y grado V en un solo paciente (Tabla 1). 80 lesiones (59,7%) fueron a la izquierda de la arteria mesentérica superior. Los procedimientos más comúnmente realizados para el manejo quirúrgico fueron rafia pancreática, medidas hemostáticas y uso de drenajes cerrados en 44 pacientes (32,8%), seguido de lavado, empaquetamiento y manejo de lesiones asociadas en 35 pacientes (26,1%). Se realizaron 21 pancreatectomías distales (15,67%), 5 necrosectomías (3,73%) y solo un paciente requirió pancreatectomía corporal con drenajes (0,74%). En dos casos (1,49%) se realizó pancreatoduodenectomía proximal, en uno de ellos fue un procedimiento por etapas con cirugía de control de daños. Presentaron fístula pancreática 35 pacientes, 14 pacientes con fuga bioquímica, 20 grado B y 1 grado C. Se usó somatostatina en 8 pacientes, 4 por fístula pancreática y 4 por fístula intestinal. El promedio de uso fue de 26 días. En 7 pacientes con fístula se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) e implante de Stent. A un paciente se le realizó colangiografía transparietohepática (CPTH). La mayoría de los pacientes (101) presentan 2 o más lesiones adicionales lo que se asoció estadísticamente con incremento en la mortalidad. El trauma pancreático aislado es la excepción. Se presentó mortalidad en 19 pacientes (14,17%), la mayoría por choque hipovolémico en asociación a lesión de otros órganos durante el ingreso. Conclusiones: El trauma pancreático aislado tiene baja letalidad. La mortalidad está directamente relacionada con lesiones asociadas a otros órganos y por la presencia de choque hipovolémico. Las complicaciones infecciosas se presentan en casi la mitad de los pacientes, pero su letalidad es baja. No se encontró asociación entre la gravedad del trauma y el desarrollo de pancreatitis postraumática. Hay asociación entre la presencia de pancreatitis postraumática y la aparición de otras complicaciones (fístula, necrosis, abscesos). Es probable que la falta de elevación de enzimas pancreáticas al tercer día se asocie con ausencia de complicaciones pero faltan datos para comprobar de forma directa esta relación. La sensibilidad de la tomografía inicial no es muy alta para descartar lesión pancreática; por su parte la sospecha clínica y la elevación de enzimas pancreáticas al tercer día sugiere lesión pancreática que no fue diagnosticada por otros métodos. No está claro si el uso de somatostatina tiene impacto en la resolución de fístula pancreática por lo que se necesitan más estudios prospectivos y comparativos.