Optimización de cuentas médicas, emitidas por prestadores de salud, en la Clínica Palma Real S.A.S.

El trabajo se realizó obteniendo información documental del proceso denominado cuentas médicas, establecido y aprobado por la Clínica Palma Real S.A.S., matrices de riesgos y manuales de funciones de los colaboradores que intervienen en el proceso. Por confidencialidad no podemos mencionar a los funcionarios que nos brindaron la información física y magnética para realizar nuestro trabajo de grado, pues dentro de las políticas de seguridad no se puede divulgar, entregar y compartir información a terceros. El área jurídica informó sobre algunas inconsistencias que se presentaron como resultado del cruce efectuado entre el reporte de pagos a prestadores del periodo 2015 y los pagos realizados por tesorería en la misma fecha. Se seleccionó una muestra de facturas que permitieron revisar el ciclo de liquidación de cuentas médicas de personas naturales y jurídicas con la base de datos de contratos de prestadores de servicio diligenciada en Excel (suministrada por el área jurídica) y los comprobantes de pago efectuados a los mismos. Desde el momento en que se recibió la cuenta de cobro emitida, hasta la dispersión del pago y por ende la cancelación de la cuenta de cobro. Se observó que la Clínica no tenía un sistema tecnológico que facilitara la liquidación de las facturas, el proceso era manual y estaba a cargo de un solo auxiliar de cuentas, recurso humano insuficiente para liquidar el alto volumen de facturación. Como también se detectó que el área jurídica no suministraba oportunamente información actualizada de los contratos y anexos tarifarios suscritos con los prestadores de salud al área de cuentas médicas que permita verificar las tarifas facturadas por los prestadores. Así mismo, se evidenció que no se efectuaba revisión de los registros individuales de prestación de servicios (R.I.P.S.). 7 Esta situación generó inconsistencias en las liquidaciones de las facturas pagadas a los prestadores de servicios de salud y pérdidas financieras a la Clínica. Los resultados permitieron concluir; que no se está cumpliendo con las normas y procedimientos estipulados; en el muestreo realizado a las cuentas médicas y los reportes de pago generados en el primer semestre del año 2016. Arrojó inconsistencias con cinco (5) prestadores de servicio, a quienes se les generó pago sin tener un contrato suscrito; en otros casos se observó que los contratos se encuentran desactualizados y las negociaciones de nuevas tarifas con los prestadores se efectuaron verbalmente, consecuentemente algunas facturas estipulan servicios de salud con tarifas que no se encuentran debidamente legalizadas mediante un contrato de prestación de servicios. Por ende se presentaron las acciones correctivas al jefe del área; las cuales esperamos sean socializadas a los colaboradores que intervienen directamente en el proceso. Como también entregamos recomendaciones que permitan optimizar recursos económicos, tecnológicos y humanos. Las fuentes primarias que utilizamos en el desarrollo del trabajo fueron manuales de funciones de los colaboradores del área de cuentas médicas, los contratos suscritos con los prestadores de servicio, actas de los comités de contratación, código de buen gobierno, código de ética, reglamento interno de trabajo, libro de control de correspondencia recibida y entregada y otros documentos que hacen parte del sistema de calidad. Las fuentes secundarias las consultamos en la web, y en algunos libros de normas jurídicas y leyes que rigen la normatividad en los procesos de facturación y pagos, entre terceros y la clínica.

• Autores: Agudelo Vaca, Sandra Patricia; Aragón Ramírez, Claudia Marcela
• Fecha de publicación: 2016
• Institución: Universidad Libre
• Repositorio: RIU - Repositorio Institucional UniLibre
• OAI Identifier: oai:repository.unilibre.edu.co:10901/29347
• Acceso en línea: https://hdl.handle.net/10901/29347
• Palabra clave: Cuentas médicas; R.I.P.S; Carestream; Prestadores de servicio de salud; Informe Coso; Medical accounts; R.I.P.S; Carestream; Health care providers; Coso report; Mejoramiento de procesos; Análisis de riesgos; Gestión financiera; Plan Obligatorio de Salud -- Colombia -- Palmira -- Valle del Cauca; Personas naturales; Administración de servicios de salud
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