Fortalecimiento del programa de seguridad del paciente a través de estrategias que promuevan la adherencia a las buenas prácticas en la administración segura de medicamentos en el Hospital Universitario Erasmo Meoz durante el primer semestre del 2023
Este proyecto se basó en el fortalecimiento del Programa de Seguridad del paciente a través de estrategias que promuevan la adherencia a las buenas prácticas en la administración segura de medicamentos en el Hospital Universitario Erasmo Meoz durante el primer semestre de 2023. Se plantearon activid...
- Autores:
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Barranco Rodriguez, Camila Andrea
- Tipo de recurso:
- Trabajo de grado de pregrado
- Fecha de publicación:
- 2023
- Institución:
- Universidad Francisco de Paula Santander
- Repositorio:
- Repositorio Digital UFPS
- Idioma:
- OAI Identifier:
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- Acceso en línea:
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- Palabra clave:
- Administración segura de medicamentos
Seguridad del paciente
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Adherencia al protocolo
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Este proyecto se basó en el fortalecimiento del Programa de Seguridad del paciente a través de estrategias que promuevan la adherencia a las buenas prácticas en la administración segura de medicamentos en el Hospital Universitario Erasmo Meoz durante el primer semestre de 2023. Se plantearon actividades a partir de las necesidades evidenciadas debido al aumento de los sucesos de seguridad asociados a la administración incorrecta de medicamentos en áreas como Urgencias Adultos y Medicina Interna, para lo cual, se aplicó la lista de chequeo sobre los 13 correctos en la administración de medicamentos, que actuó como método diagnóstico, identificando las falencias presentadas durante la preparación y administración de los mismos. Posteriormente, una de las actividades que causó mayor impacto a nivel institucional, fue la propuesta de modificación de las tarjetas de medicamentos empleadas en la E.S.E. HUEM, al realizarse cambios que permitan detallar la información necesaria para la administración segura de medicamentos. Dichas modificaciones fueron aprobadas por la institución y adaptadas para empezar la educación para su diligenciamiento y su dispensación. Finalmente, la implementación de las actividades favoreció la adherencia a las buenas prácticas en la administración segura de medicamentos, ya que se presentaron resultados favorables, y posteriormente generarán impacto a nivel institucional por la adopción de nuevas estrategias que abordarán la problemática. |
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Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)Derechos Reservados - Universidad Francisco de Paula Santander, 2023https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/info:eu-repo/semantics/openAccesshttp://purl.org/coar/access_right/c_abf2Rueda Cáceres, Liliana Aracely1f1a71faff1a7429a6063338ece3db33300Barranco Rodriguez, Camila Andreabb400e34d9058709e24b790a11332d4fPrada Fernandez, Yoeric HernandoRueda Cáceres, Liliana AracelyArévalo Rangel, Jofren Andrés2024-06-13T20:45:35Z2024-06-13T20:45:35Z2023https://repositorio.ufps.edu.co/handle/ufps/7829instname:Universidad Francisco de Paula Santanderreponame:Repositorio Digital UFPSrepourl:https://repositorio.ufps.edu.co/TCS V00069/2023Este proyecto se basó en el fortalecimiento del Programa de Seguridad del paciente a través de estrategias que promuevan la adherencia a las buenas prácticas en la administración segura de medicamentos en el Hospital Universitario Erasmo Meoz durante el primer semestre de 2023. Se plantearon actividades a partir de las necesidades evidenciadas debido al aumento de los sucesos de seguridad asociados a la administración incorrecta de medicamentos en áreas como Urgencias Adultos y Medicina Interna, para lo cual, se aplicó la lista de chequeo sobre los 13 correctos en la administración de medicamentos, que actuó como método diagnóstico, identificando las falencias presentadas durante la preparación y administración de los mismos. Posteriormente, una de las actividades que causó mayor impacto a nivel institucional, fue la propuesta de modificación de las tarjetas de medicamentos empleadas en la E.S.E. HUEM, al realizarse cambios que permitan detallar la información necesaria para la administración segura de medicamentos. Dichas modificaciones fueron aprobadas por la institución y adaptadas para empezar la educación para su diligenciamiento y su dispensación. Finalmente, la implementación de las actividades favoreció la adherencia a las buenas prácticas en la administración segura de medicamentos, ya que se presentaron resultados favorables, y posteriormente generarán impacto a nivel institucional por la adopción de nuevas estrategias que abordarán la problemática.Pág. Introducción .......................................................................................................................16 1. El Problema ...................................................................................................................18 1.1 Título 18 1.2 Descripción del problema 18 1.3 Formulación del problema 24 1.4 Objetivos 24 1.4.1 Objetivo General 24 1.4.2 Objetivos Específicos 24 1.5 Justificación 25 1.6 Delimitaciones 29 1.6.1 Delimitación espacial 29 1.6.2 Delimitacion temporal 29 1.6.3 Delimitación conceptual 30 2. Referentes Teóricos .......................................................................................................31 2.1 Antecedentes 31 2.1.1 Antecedentes a nivel internacional 31 2.1.2 Antecedentes a nivel nacional 35 6 2.1.3 Antecedentes a nivel local 38 2.2 Marco Teórico 40 2.3 Marco Conceptual 47 2.4 Marco Contextual 50 2.5 Marco Legal 56 2.6 Marco Ético 63 3. Metodología ...................................................................................................................65 3.1 Descripción del Proyecto a Desarrollar 65 4. Resultados ......................................................................................................................71 4.1 Ejecución por Objetivos 71 5. Conclusiones ................................................................................................................279 6. Recomendaciones ........................................................................................................282 Referencias Bibliográficas ...............................................................................................284 Anexos .............................................................................................................................291Archivo Medios ElectrónicosPregradoEnfermero(a)application/pdf298 páginas. ilustraciones, 12.523 KBUniversidad Francisco de Paula SantanderFacultad de Ciencias de la SaludSan José de CúcutaEnfermeríahttps://catalogobiblioteca.ufps.edu.co/descargas/tesis/TG_1801008 -.pdfFortalecimiento del programa de seguridad del paciente a través de estrategias que promuevan la adherencia a las buenas prácticas en la administración segura de medicamentos en el Hospital Universitario Erasmo Meoz durante el primer semestre del 2023Trabajo de grado - Pregradohttp://purl.org/coar/resource_type/c_7a1fTextinfo:eu-repo/semantics/bachelorThesishttp://purl.org/redcol/resource_type/TPinfo:eu-repo/semantics/acceptedVersionAdministración segura de medicamentosSeguridad del pacienteEvento adversoAdherencia al protocoloEstrategiaAdministraciónSeguridad del pacienteProtocolosEstrategiaAlsulami, S., Sardidi, H., Almuzaini, R., Alsaif, M., Almuzaini, H., Moukaddem, A., & Kharal, M. (2019). Conocimiento, actitud y práctica sobre la notificación de errores de medicación entre profesionales de la salud en un entorno de atención terciaria en Arabia Saudita. Saudi Med J, 40(3), 246-251. doi:https://doi.org/10.15537/smj.2019.3.23960Álvarez, N. (2017). Plan de mejoramiento 2017-2. Bucaramanga: Universidad Autónoma de Bucaramanga. Obtenido de https://repository.unab.edu.co/bitstream/handle/20.500.12749/13662/2017_Tesis_Nelly_ Carolina_%C3%81lvarez_Mej%C3%ADa.pdf?sequence=1&isAllowed=yAsociación Médica Mundial. (2017). Declaración de Helsinki de la AMM – principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos . Obtenido de https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinki-de-la-amm-principioseticos-para-las-investigaciones-medicas-en-seres-humanos/Asociación Peruana de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente. (2020). Modelo del modelo del queso James T. Reason. doi:https://apssoma.org/onewebmedia/MANUAL%20MODELO%20DEL%20QUESO% 20SUIZO.pdfAssunção, L., Costa, I., Alves, M., Ribeiro, C., & Machado, J. (2022). Drug administration errors in Latin America: A systematic review. PLOS ONE, 17(8), 1-15. doi:https://doi.org/10.1371/journal.pone.0272123Bautista, l. V., Pabón, M., Moreno, J., Fuentes, L., León, K., & Bonillla, J. (2016). Grado de adherencia al protocolo de registros clínicos de enfermería. Rev Cuid, 7(1), 1195-1203. doi:http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S221609732016000100007&lng=en.Calderón, D., Hernández, P., Jiménez, A., Maca, A., Paz, J., Peraffan, M., . . . Sánchez, A. (2020). Diseño de una estrategia de empoderamiento del paciente en administración de medicamentos en el marco de la seguridad del paciente. Bogotá: Universidad El Bosque. Obtenido de https://repositorio.unbosque.edu.co/bitstream/handle/20.500.12495/9032/Documento%20 OK.pdf?sequence=6&isAllowed=yCastro, G., Lozano, M., & Vintimilla, E. (2020). Acciones seguras y oportunas asociadas a la bioseguridad y medicación del paciente del área de Medicina Interna del hospital general de segundo nivel Quito-Ecuador. Pro Sciences, 4(30), 77-87. doi:https://doi.org/10.29018/issn.2588-1000vol4iss30.2020pp77-87Colombia. Asamblea Nacional Constituyente. (1991). Constitución Política. Obtenido de https://pdba.georgetown.edu/Parties/Colombia/Leyes/constitucion.pdfColombia. Congreso de la República. (2010). Ley 1374. Obtenido de https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=38688Colombia. Congreso de la República. (2015). Ley 1751. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Ley%201751%20de%202015.pdfColombia. Ministerio de Salud y Protección Social. (1993). Resolución 8430. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/RESOLUCI ON-8430-DE-1993.PDFColombia. Ministerio de Salud y Protección Social. (2005). Decreto 2200. Obtenido de https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=16944Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. (2016). Decreto 780. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%200780%20de%202016.pd fColombia. Ministerio de Salud y Protección Social. (2019). Resolución 3100. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%20No.%20310 0%20de%202019.pdfContreras, E. (2013). El concepto de estrategia como fundamento de la planeación estratégica. Pensam Gesto(35), 152-181. doi:http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S165762762013000200007Cruz Roja Colombiana Seccional Antioquia. (2018). Administración segura de medicamentos. Medellín: Cruz Roja Colombiana. Obtenido de https://www.crantioquia.org.co/Noticias/ArtMID/446/ArticleID/704/Administraci243nsegura-de-medicamentosEcured. (2023). San José de Cúcuta. Obtenido de Ecured: https://www.ecured.cu/C%C3%BAcutaEmpresa Social del Estado Hospital Universitario Erasmo Meoz . (2023). Plataforma Estratégica. Obtenido de https://herasmomeoz.gov.co/nuestra-empresa/plataformaestrategica/Empresa Social del Estado Hospital Universitario Erasmo Meoz. (2023). Gestión Clínica Excelente y Segura. Obtenido de ESE HUEM: https://herasmomeoz.gov.co/nuestraempresa/acreditacion/Empresa Social del Estado Hospital Universitario Erasmo Meoz. (2023). Manual de procedimientos de enfermería. Obtenido de https://herasmomeoz.gov.co/accesosFigueiredo, B., Guedes, C., Thibau, F., Reis, A., Da Silva, D., & Leite, A. (2019). Seguridad en la administración de medicamentos: investigación sobre la práctica de enfermería y circunstancias de errores. Enfermería Global(56), 19-31. doi:https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v18n56/1695-6141-eg-18-56-19.pdfGonzález, A. (2009). Farmacología en Enfermería. Enferm. glob(16), 1-2. doi:https://scielo.isciii.es/pdf/eg/n16/revision5.pdfLópez, L., Cáceres, D., Dueñas, R., Acosta, J., Robles, I., Rincón, D., & Parra, G. (2019). Adherencia y potenciales eventos adversos prevenidos durante la administración de medicamentos endovenosos empleando bombas de infusión inteligentes en cuatro unidades de cuidados intensivos en Colombia. Rev Univ Ind Santander Salud, 51(4), 289300. doi:http://www.scielo.org.co/pdf/suis/v51n4/2145-8464-suis-51-04-289.pdfMarín, S., Bonilla, A., Rojas, Z., & Guarnizo, M. (2018). Manual para la administración de medicamentos desde el proceso de atención de enfermería. Bogotá: Universidad El Bosque. Obtenido de https://www.unbosque.edu.co/sites/default/files/201809/Manual%20para%20la%20administracio%CC%81n%20de%20medicamentos.pdfMinisterio de Salud y Protección Social. (2008). Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente . Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/LINEAMIE NTOS_IMPLEMENTACION_POLITICA_SEGURIDAD_DEL_PACIENTE.pdfMinisterio de Salud y Protección Social. (2010). Guía técnica Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. Obtenido de Minsalud: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guia-buenaspracticas-seguridad-paciente2010.pdfNaranjo, Y., Ávila, M., & Concepción, J. (2018). Las estrategias como herramienta en el desarrollo científico de Enfermería. AMC , 22(4), 564-580. doi:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102502552018000400564&lng=es.Observatorio de Bioética de Barcelona. (1979). El informe de Belmont . Obtenido de https://www.bioeticayderecho.ub.edu/archivos/norm/InformeBelmont.pdfOrganización Mundial de la Salud (OMS) . (2017). Medicación sin daño. Obtenido de OMS: https://www.who.int/es/initiatives/medication-without-harmOrganización Mundial de la Salud (OMS). (2019). Seguridad del paciente. Obtenido de OMS: https://www.who.int/es/health-topics/patient-safety#tab=tab_1Organización Mundial de la Salud (OMS). (2022). La OMS pide a los países que actúen urgentemente para lograr la medicación sin daño. Obtenido de OMS: https://www.who.int/es/news/item/16-09-2022-who-calls-for-urgent-action-by-countriesfor-achieving-medication-without-harmOrganización Panamericana de la Salud (OPS). (2022). Documento de consulta para las definiciones de caso: eventos adversos de interés especial y eventos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización durante la introducción de las vacunas contra la COVID-19. Washington D.C: OMS. Obtenido de https://www.paho.org/es/documentos/documento-consulta-para-definiciones-casoeventos-adversos-interes-especial-eventosOrtega, M., & Marín, D. (2021). Prácticas seguras en administración de medicamentos en un hospital de segundo nivel de atención. RIECS, 6(2), 11-26. doi:https://doi.org/10.37536/RIECS.2021.6.2.276Penha, M., & Da Silva, O. (2017). Evaluación de la cultura de seguridad del paciente en una organización hospitalaria de un hospital universitario. Enferm. glob, 16(45), 309-324. doi:https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v16n45/1695-6141-eg-16-45-00309.pdfRocco, C., & Garrido, A. (2017). Seguridad del paciente y cultura de seguridad. Rev médica Clín Las Condes , 28(5), 785–795. doi:10.1016/j.rmclc.2017.08.006Rojas, M. (2020). Conocimientos y prácticas de profesionales de la salud en uso de medicamentos. Rev Cienc Cuidad, 17(1), 57-70. doi:https://revistas.ufps.edu.co/index.php/cienciaycuidado/article/view/1414/1893Rojas, M., Castillo, C., Orduz, Y., & Segura, M. (2021). Estrategias para la prevención de errores en la administración de medicamentos intravenosos. Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo, 23, 1-13. doi:https://doi.org/10.11144/Javeriana.ie23.epeaSaldarriaga, L., Teixeira, F., Pinheiro, L., Pascoal, L., Almeida, P., & Luna, Y. (2022). Desempeño de profesionales en la administración de medicamentos en pediatria: un estudio observacional transversal. Rev Bras Enferm, 75(3), 1-7. doi:https://www.scielo.br/j/reben/a/KRKp9j5qFWJKDHD9DgGMFTP/?lang=enTurjanski, D. (2016). Queso: el modelo del queso suizo de Reason. Laboreal, 12(2), 1-5. doi:https://doi.org/10.4000/laboreal.2761ORIGINALTG_1801008 -.pdfTG_1801008 -.pdfProyecto de Pregradoapplication/pdf12546911https://repositorio.ufps.edu.co/bitstream/ufps/7829/1/TG_1801008%20-.pdf795ae3d2bc765d5e91ea00f9daab165cMD51open accessTEXTTG_1801008 -.pdf.txtTG_1801008 -.pdf.txtExtracted texttext/plain434038https://repositorio.ufps.edu.co/bitstream/ufps/7829/2/TG_1801008%20-.pdf.txtcb9a3c36d7b2255a88e885ce380fc388MD52open accessTHUMBNAILTG_1801008 -.pdf.jpgTG_1801008 -.pdf.jpgGenerated Thumbnailimage/jpeg16655https://repositorio.ufps.edu.co/bitstream/ufps/7829/3/TG_1801008%20-.pdf.jpg2d3cd7e8e8475056c78aed7f7f248378MD53open accessufps/7829oai:repositorio.ufps.edu.co:ufps/78292024-09-18 03:01:09.722An error occurred on the license name.|||https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/open accessRepositorio Universidad Francisco de Paula Santanderbdigital@metabiblioteca.com |