Erradicación de helicobacter pylori : una propuesta desde la farmacogenética y la epigenética en una población de Bogotá - Arévalo Galvis, Azucena (2019)
Antecedentes: Helicobacter pylori (H. pylori), es la principal causa de gastritis crónica, ulceras pépticas, linfoma MALT gástrico y cáncer gástrico (GC) (1). Consensos internacionales recomiendan erradicar la infeción (2-6). Sin embargo, la eficacia de las terapias triples de primera línea es inferior al 80%. En Colombia Trespalacios et al. 2011 reportaron que la eficacia de la terapia triple estándar (Inhibidor de bomba de protones (IBP) + amoxicilina + claritromicina) es 71% y la triple terapia con levofloxacina es 75% (7). La principal causa de fracasos terapéuticos es la resistencia bacteriana (8). No obstante, en Colombia 12.5% de los tratamientos fallan aun en ausencia de resistencia bacteriana (7). Una explicación a esto, es la falta de eficacia de los IBPs para bloquear la producción de ácido gástrico, ya que la farmacocinética de los IBPs se ve afectada por factores farmacogenéticos del individuo como la presencia de polimorfismos en la enzima del sistema citocromo P450 (CYP) 2C19, encarcada de metabolizar los IBPs (lansoprazol, pantoprazol y omeprazol) (9,10,11). Dependiendo del polimorfismo los individuos metabolizaran rápida o lentemente los IBPs, de tal manera que la capacidad de inhibición del ácido será diferente en cada individuo (12). Los IBPs son fundamentales en las terapias de erradicación ya que al elevar el pH gástrico aumentan la eficacia de los antibióticos sensibles al ácido como claritromicina y amoxicilina (12) por esto, conocer la distribución de estos polimorfismos permitiria personalizar las terapias. La erradicación exitosa de H. pylori tiene muchos beneficios (13-17) particularmente en lugares con alta incidencia de cáncer gástrico (18). En Colombia la incidencia de CG para el año 2018 fue de 7419 casos, siendo el tercer cancer más prevalente en nuestro pais (19), y sin las medidas de prevención efectivas su incidencia permanecería estable o incluso podría aumentar para el 2030 (18), por lo que, lograr una terapia de erradicación eficaz a largo plazo impactaría en su prevención (20). Sin embargo, erradicar la infección no garantiza que la mucosa gástrica se restablese en su totalidad ya que se ha documentado “un punto de no retorno” (17), probablemente relacionado con alteraciones genéticas y epigeneticas que H. pylori induce sobre la célula epitelial gástrica desde el inicio de la infección y se acumulan a lo largo del proceso infeccioso (21, 22). El evento epigenético más temprano que ocurre en gastritis crónica es la hipermetilación aberrante en genes supresores de tumor que codifican para cadherina (CDH1) y inhibidor 2A de quinasa dependiente de ciclina, (CDKN2A), cuyas metilaciones conducen a la reducción de su expresión y posterior disfunsión en la unión célula a célula y del ciclo celular (15). Estos cambios epigeneticos son potencialmente reversibles por lo que la erradicación exitosa del microorganismo podría revertir este proceso (15), sin embargo, actualemente en el mundo esto continua siendo motivo de estudio. Objetivo: Determinar la influencia de los polimorfismos genéticos de CYP2C19 en la erradicación de H. pylori y de manera prospectiva en ausencia de resistencia bacteriana, determinar si al erradicar la infección se elimina o disminuye la metilación de los genes CDH1 y CDKN2A, los cuales se consideran cambios epigenéticos fundamentales en la carcinogénesis gástrica durante la infección por H. pylori. Metodología: La influencia de los polimorfismos de CYP2C19 en la erradicación de H. pylori se evaluó mediante un experimento clínico aleatorizado doble ciego (ClinicalTrials.gov ID: NCT03650543) que incluyo 133 sujetos con H. pylori sensibles (exclusivamente) a amoxicilina y claritromicina. La susceptibilidad antibiótica se evaluó mediante dilución en agar. Los polimorfismos de CYP2C19 se determinaron por qPCR (alelos *1,*2 y *3) (Roche®) y por PCR-RFLP (alelo *17). Los sujetos se aleatorizaron en dos grupos: grupo1 recibió tratamiento estándar (amoxicilina, claritromicina y omeprazol), el grupo2 recibió tratamiento personalizado (omeprazol en diferentes dosis de acuerdo al genotipo de CYP2C19 con amoxicilina y claritromicina en dosis estándar). La verificación de la erradicación de la infección se realizó mediante antígenos fecales (Meridian®). La influencia de la erradicación de H. pylori en la metilación de CDH1 y CDKN2A se estudió en una cohorte de 52 sujetos exitosamente tratados, seguidos por 5.5 años y libres de re-infección. La metilación se evaluó antes y después del tratamiento de H. pylori en pooles de ADN de biopsias de antro y cuerpo del estómago. Se realizo combersión con bisulfito utilizando Ez DNA Methylation Lightning Kit (Zymo®). La metilación se analizó mediante Methyligh. Para normalizar y calcular el porcentaje de metilación de la referencia (PMR) se utilizó el estado de metilación de ACTB. Todo los resultados se analizaron con SPSS Statistics V24 de IBM, utilizando un nivel de significancia estadística de P≤0.05. Resultados: El genotipo CYP2C19 más frecuente fue *1/*1 (61.9%), seguida de *17/*17 (15.9%), *1/*2 (8.8%), *17/*2 (6.7%) *1/*17 (5.9%) y *2/*2 (0.8%). Evidensiandose la alta frecuencia de metabolizadores rapidos (67.7%) y ultrarápidos (15.9 %) del IBP, constituyéndose en el primer estudio que describe metabolizadores ultrarápidos en Colombia. La eficacia por intención a tratar (ITT) de la triple terapia con dosis estándar versus la terapia personalizada acorde al polimorfismo de CYP2C19 fue de 84% (IC del 95%: 0.73 a 0.91) versus 92.2% (IC 95%: 0.82 a 0.97) (P=0.14), respectivamente. La eficacia de las terapias por análisis por protocolo (PP) fue de 92.1% (IC 95%: 0.82 a 0.97) versus 100% (IC 95%:0.92‐0.01) (P=0.027), respectivamente. La falla terapeútica observada se presento en individuos metabolizadores rápidos ultra rápidos que no recibieron terapia personalizada. En relación al estado de metilación del promotor de CDH1, el promotor y el exón de CDKN2A, antes de la erradicación se encontró metilación en el 80.8%, 7.7% y 11.5% de los sujetos respectivamente. Después de la erradicación de H. pylori, la metilación disminuyó en los sujetos en 55.7%, 5.7% y 100% respectivamente, encontrándose diferencias significativas para CDH1 (p=0.049). Después de la erradicación de H. pylori el PMR disminuyó en las regiones génicas evaluadas, siendo significativa en CDH1 después de 36 meses de seguimiento (p=0.020), y en sujetos entre y 47-59 años (p=0.020). No se pudo establecer relación entre los PMR y el grado de atrofia gástrica de acuerdo al sistema OLGA puesto que no fue reportado por los patólogos en todos los participantes. Conclusiones: 1. El ajuste personalizado de las dosis de omeprazol de acuerdo al genotipo de CYP2C19, demostró ser una buena estrategia para mejorar la eficacia de las terapias. 2. La erradicación exitosa de H. pylori revierte la metilación de CDH1 y CDKN2A especialmente en sujetos menores de 50 años y con tiempo de seguimiento superior a 60 meses. 3. La metilación residual después de la erradicación de H. pylori en individuos sin riesgo histológico de atrofia gástrica (OLGA 0-II) evidencia que a diferencia de lo sugerido por guias internacionales deben seguirse en el tiempo. Este hallazgo demuestra la utilidad del estudio de la metilación en CHD1 y CDKN2A como posibles biomarcadores tempranos de riesgo que preceden los cambios histopatológicos. 4. Primer estudio occidental con mayor número de sujetos y mayor tiempo de seguimiento que investiga metilación aberrante en individuos con gastritis leve antes y después de la erradicación exitosa de H. pylori. Palabras clavel: H. pylori, erradicación, polimorfismo, CYP2C19, CDH1, CDKN2A.