Morbimortalidad y sobrevida asociada a la cirugía de Whipple: desenlaces obtenidos por un grupo multidisciplinario de cirugía hepatobiliar y pancreática - experiencia de 6 años

Introducción – La pancreatoduodenectomía (PD) es un procedimiento de alta complejidad que requiere altos niveles de entrenamiento y excelencia en técnica quirúrgica. Con una mortalidad cercana al 25% en sus inicios, los avances tecnológicos y la aparición de centros de alto volumen permitió mejorar...

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Autores:
Tipo de recurso:
Fecha de publicación:
2023
Institución:
Universidad del Rosario
Repositorio:
Repositorio EdocUR - U. Rosario
Idioma:
spa
OAI Identifier:
oai:repository.urosario.edu.co:10336/38045
Acceso en línea:
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Palabra clave:
Cirugía de Whipple
Pancreatoduodenectomía
Cáncer de páncreas
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description Introducción – La pancreatoduodenectomía (PD) es un procedimiento de alta complejidad que requiere altos niveles de entrenamiento y excelencia en técnica quirúrgica. Con una mortalidad cercana al 25% en sus inicios, los avances tecnológicos y la aparición de centros de alto volumen permitió mejorar la morbimortalidad asociada a la cirugía. Objetivo – Describir la morbimortalidad y desenlaces asociados a la cirugía de Whipple (pancreatoduodenectomía) como manejo integral del cáncer de páncreas y de otros tumores periampulares en una población de pacientes atendidos en un centro de alto volumen en Bogotá D.C., Colombia. Materiales y Métodos – Un estudio descriptivo retrospectivo de 131 pancreatoduodenectomías realizadas por un cirujano (JCS) entre los años 2014 a 2019 junto a la descripción del manejo establecido por un grupo interdisciplinario de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática. Se revisaron los datos de manera retrospectiva y se describen las características demográficas de los pacientes así como los desenlaces clínicos y los resultados quirúrgicos y oncológicos. Resultados – La indicación más frecuente de cirugía fue el adenocarcinoma ductal de páncreas con un diagnóstico histopatológico en el 44% de los pacientes. El rango de edad de los pacientes se encontraba entre 20 a 86 con una media de edad de 65 años. La complicaciones más frecuentes fueron hemorragia postpancreatectomía (21%) y fístula pancreática (8%). Se evidenció una tasa de fuga bioquímica del 21%. La mortalidad quirúrgica del 14% y los pacientes tuvieron una sobrevida a 2 años del 46%. Conclusiones – El desarrollo de grupos multidisciplinarios y la optimización de la técnica quirúrgica permiten obtener resultados comparables con registros internacionales en un centro de alto volumen en la ciudad de Bogotá D.C., Colombia.
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Schmidt CM, Powell ES, Yiannoutsos CT, Howard TJ, Loehrer PJ, Lillemoe KD, et al. A 20-year experience in 516 patients. Arch Surg. 2015;139(July 2004):718–27. 25. Medrano-Guzmán R, Luna-Castillo M, Chable-Puc WJ, García-Ríos LE, González-Rodríguez D, Nájera-Domínguez FI. Morbimortality of pancreatoduenectomy in patients with cancer of pancreas and periampular tumors in the oncology Hospital of centro Médico Nacional siglo XXI from 2008 to 2013. Cir y Cir (English Ed. 2019;87(1):69–78. 26. Foroughi F, Mohsenifar Z, Ahmadvand A, Zare K. Pathologic findings of Whipple pancreaticoduodenectomy: A 5-year review on 51 cases at Taleghani general hospital. Gastroenterol Hepatol from Bed to Bench. 2012;5(4):179–82. 27. Pecorelli N, Balzano G, Capretti G, Zerbi A, Di Carlo V, Braga M. Effect of Surgeon Volume on Outcome Following Pancreaticoduodenectomy in a High-Volume Hospital. J Gastrointest Surg. 2012;16(3):518–23. 28. Kim SY, Weinberg L, Christophi C, Nikfarjam M. 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spelling Sabogal Olarte, Juan Carlos21bb1cbc-01c2-4327-9a81-e41e38dbb837-1MéderiVanegas Cabrera, Marco AntonioEspecialista en Cirugía GeneralMaestríaFull time9ca649b9-c162-458f-9623-50132315edbf-12023-02-10T20:42:14Z2023-02-10T20:42:14Z2023-01-26Introducción – La pancreatoduodenectomía (PD) es un procedimiento de alta complejidad que requiere altos niveles de entrenamiento y excelencia en técnica quirúrgica. Con una mortalidad cercana al 25% en sus inicios, los avances tecnológicos y la aparición de centros de alto volumen permitió mejorar la morbimortalidad asociada a la cirugía. Objetivo – Describir la morbimortalidad y desenlaces asociados a la cirugía de Whipple (pancreatoduodenectomía) como manejo integral del cáncer de páncreas y de otros tumores periampulares en una población de pacientes atendidos en un centro de alto volumen en Bogotá D.C., Colombia. Materiales y Métodos – Un estudio descriptivo retrospectivo de 131 pancreatoduodenectomías realizadas por un cirujano (JCS) entre los años 2014 a 2019 junto a la descripción del manejo establecido por un grupo interdisciplinario de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática. Se revisaron los datos de manera retrospectiva y se describen las características demográficas de los pacientes así como los desenlaces clínicos y los resultados quirúrgicos y oncológicos. Resultados – La indicación más frecuente de cirugía fue el adenocarcinoma ductal de páncreas con un diagnóstico histopatológico en el 44% de los pacientes. El rango de edad de los pacientes se encontraba entre 20 a 86 con una media de edad de 65 años. La complicaciones más frecuentes fueron hemorragia postpancreatectomía (21%) y fístula pancreática (8%). Se evidenció una tasa de fuga bioquímica del 21%. La mortalidad quirúrgica del 14% y los pacientes tuvieron una sobrevida a 2 años del 46%. Conclusiones – El desarrollo de grupos multidisciplinarios y la optimización de la técnica quirúrgica permiten obtener resultados comparables con registros internacionales en un centro de alto volumen en la ciudad de Bogotá D.C., Colombia.Introduction – Pancreatoduodenectomy (PD) is a highly complex procedure that requires high levels of training and excellence in surgical technique. With a mortality close to 25% at its inception, technological advances and the appearance of high-volume centers allowed for an improvement in morbidity and mortality associated with surgery. Objective – To describe the morbidity and mortality and outcomes associated with Whipple surgery (pancreaticoduodenectomy) as an integral management of pancreatic cancer and other periampullary tumors in a population of patients treated in a high-volume center in Bogotá D.C., Colombia. Materials and Methods – A retrospective descriptive study of 131 pancreaticoduodenectomies performed by a surgeon (JCS) between 2014 and 2019 together with the description of the management established by an interdisciplinary group of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery. Data are retrospectively reviewed and patient demographics as well as clinical outcomes and surgical and oncological outcomes are described. Results – The most frequent indication for surgery was pancreatic ductal adenocarcinoma with a histopathological diagnosis in 44% of patients. The age range of the patients was between 20 and 86 with a mean age of 65 years. The most frequent complications were postpancreatectomy hemorrhage (21%) and pancreatic fistula (8%). A biochemical leak rate of 21% was evidenced. Surgical mortality of 14% and patients had a 2-year survival of 46%. Conclusions – The development of multidisciplinary groups and the optimization of the surgical technique allow obtaining comparable results with international registries in a high-volume center in the city of Bogotá D.C., Colombia.47 ppapplication/pdfhttps://doi.org/10.48713/10336_38045 https://repository.urosario.edu.co/handle/10336/38045spaUniversidad del RosarioEscuela de Medicina y Ciencias de la SaludEspecialización en Cirugía GeneralCC0 1.0 UniversalAbierto (Texto Completo)EL AUTOR, manifiesta que la obra objeto de la presente autorización es original y la realizó sin violar o usurpar derechos de autor de terceros, por lo tanto la obra es de exclusiva autoría y tiene la titularidad sobre la misma. PARGRAFO: En caso de presentarse cualquier reclamación o acción por parte de un tercero en cuanto a los derechos de autor sobre la obra en cuestión, EL AUTOR, asumirá toda la responsabilidad, y saldrá en defensa de los derechos aquí autorizados; para todos los efectos la universidad actúa como un tercero de buena fe. EL AUTOR, autoriza a LA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO, para que en los términos establecidos en la Ley 23 de 1982, Ley 44 de 1993, Decisión andina 351 de 1993, Decreto 460 de 1995 y demás normas generales sobre la materia, utilice y use la obra objeto de la presente autorización. -------------------------------------- POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES. Declaro que autorizo previa y de forma informada el tratamiento de mis datos personales por parte de LA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO para fines académicos y en aplicación de convenios con terceros o servicios conexos con actividades propias de la academia, con estricto cumplimiento de los principios de ley. Para el correcto ejercicio de mi derecho de habeas data cuento con la cuenta de correo habeasdata@urosario.edu.co, donde previa identificación podré solicitar la consulta, corrección y supresión de mis datos.http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/http://purl.org/coar/access_right/c_abf2Are C, Dhir M, Ravipati L. History of pancreaticoduodenectomy: Early misconceptions, initial milestones and the pioneers. Hpb. 2011;13(6):377–84.JAMES J. MONGE’, M.D., EDWARD S. JUDD, M.D. RPG. Radical Pancreatoduodenectomy: a 22-Year Experience With the Complications, Mortality Rate, and Survival Rate. Ann Surg. 1964;160:711–22.Cameron JL, He J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. J Am Coll Surg [Internet]. 2015;220(4):530–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.031Fong Y. Changes in Morbidity After Pancreatic Resection—Invited Critique. Arch Surg. 2003;138(12):1315.Kleespies A, Albertsmeier M, Obeidat F, Seeliger H, Jauch KW, Bruns CJ. 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Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: A suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142(5):761–8.Hoyos S, Duarte Á, Franco G, Chávez J, Gómez S, Sánchez JA. Evaluación y seguimiento de los pacientes sometidos a operación de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica en un hospital de IV nivel de Medellín. Rev Colomb Cirugía [Internet]. 2012;2727:114–20. Available from: http://www.redalyc.org/pdf/3555/355535151006.pdf%0Ahttp://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822012000200003&lang=ptNiedergethmann M, Dusch N, Widyaningsih R, Weiss C, Kienle P, Post S. Risk-adapted anastomosis for partial pancreaticoduodenectomy reduces the risk of pancreatic fistula: A pilot study. World J Surg. 2010;34(7):1579–86.Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH)-An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. 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History of pancreaticoduodenectomy: Early misconceptions, initial milestones and the pioneers. Hpb. 2011;13(6):377–84. 2. JAMES J. MONGE’, M.D., EDWARD S. JUDD, M.D. RPG. Radical Pancreatoduodenectomy: a 22-Year Experience With the Complications, Mortality Rate, and Survival Rate. Ann Surg. 1964;160:711–22. 3. Cameron JL, He J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. J Am Coll Surg [Internet]. 2015;220(4):530–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.031 4. Fong Y. Changes in Morbidity After Pancreatic Resection—Invited Critique. Arch Surg. 2003;138(12):1315. 5. Kleespies A, Albertsmeier M, Obeidat F, Seeliger H, Jauch KW, Bruns CJ. The challenge of pancreatic anastomosis. Langenbeck’s Arch Surg. 2008;393(4):459–71. 6. Dusch N, Lietzmann A, Barthels F, Niedergethmann M, Rückert F, Wilhelm TJ. International Study Group of Pancreatic Surgery Definitions for Postpancreatectomy Complications: Applicability at a High-Volume Center. Scand J Surg. 2017;106(3):216–23. 7. Méderi en el ranking de los mejores hospitales de América Latina | Méderi [Internet]. [cited 2019 Sep 13]. Available from: https://www.mederi.com.co/mederi-en-medios/noticias/mederi-en-el-ranking-de-los-mejores-hospitales-de-america-latina 8. Jang SK, Kim JH, Joo I, Jeon JH, Shin KS, Han JK, et al. Differential diagnosis of pancreatic cancer from other solid tumours arising from the periampullary area on MDCT. Eur Radiol. 2015;25(10):2880–8. 9. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin [Internet]. 2017;67(1):7–30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28055103 10. Sonography T. Preoperative Evaluation of Periampullary Tumors by Endoscopic Sonography ,. 2001; 11. Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality Imaging of Neoplastic and Nonneoplastic Solid Lesions of the Pancreas. RadioGraphics [Internet]. 2011;31(4):993–1015. Available from: http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.314105731 12. Comprehensive N, Network C. Pancreatic Adenocarcinoma Pancreatic Adenocarcinoma. 2012;2–3. 13. WHIPPLE AO, PARSONS WB, MULLINS CR. TREATMENT OF CARCINOMA OF THE AMPULLA OF VATER. Ann Surg [Internet]. 1935 Oct [cited 2019 Jan 8];102(4):763–79. Available from: https://insights.ovid.com/crossref?an=00000658-193510000-00023 14. Marcason W. What is the whipple procedure and what is the appropriate nutrition therapy for it? J Acad Nutr Diet [Internet]. 2015;115(1):168. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jand.2014.11.005 15. TREATMENT OF CARCINOMA OF THE AMPULLA OF VATER. 16. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: A suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142(5):761–8. 17. Hoyos S, Duarte Á, Franco G, Chávez J, Gómez S, Sánchez JA. Evaluación y seguimiento de los pacientes sometidos a operación de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica en un hospital de IV nivel de Medellín. Rev Colomb Cirugía [Internet]. 2012;2727:114–20. Available from: http://www.redalyc.org/pdf/3555/355535151006.pdf%0Ahttp://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822012000200003&lang=pt 18. Niedergethmann M, Dusch N, Widyaningsih R, Weiss C, Kienle P, Post S. Risk-adapted anastomosis for partial pancreaticoduodenectomy reduces the risk of pancreatic fistula: A pilot study. World J Surg. 2010;34(7):1579–86. 19. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH)-An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007;142(1):20–5. 20. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. 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Morbimortality of pancreatoduenectomy in patients with cancer of pancreas and periampular tumors in the oncology Hospital of centro Médico Nacional siglo XXI from 2008 to 2013. Cir y Cir (English Ed. 2019;87(1):69–78. 26. Foroughi F, Mohsenifar Z, Ahmadvand A, Zare K. Pathologic findings of Whipple pancreaticoduodenectomy: A 5-year review on 51 cases at Taleghani general hospital. Gastroenterol Hepatol from Bed to Bench. 2012;5(4):179–82. 27. Pecorelli N, Balzano G, Capretti G, Zerbi A, Di Carlo V, Braga M. Effect of Surgeon Volume on Outcome Following Pancreaticoduodenectomy in a High-Volume Hospital. J Gastrointest Surg. 2012;16(3):518–23. 28. Kim SY, Weinberg L, Christophi C, Nikfarjam M. The outcomes of pancreaticoduodenectomy in patients aged 80 or older: a systematic review and meta-analysis. Hpb [Internet]. 2017;19(6):475–82. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hpb.2017.01.018instname:Universidad del Rosarioreponame:Repositorio Institucional EdocURCirugía de WhipplePancreatoduodenectomíaCáncer de páncreasWhipple surgeryPancreaticoduodenectomyPancreatic cancerMorbimortalidad y sobrevida asociada a la cirugía de Whipple: desenlaces obtenidos por un grupo multidisciplinario de cirugía hepatobiliar y pancreática - experiencia de 6 añosMorbidity, mortality and surgical outcomes associated with whipple surgery, experience of an interdisciplinary hepatobiliary and pancreatic surgery teambachelorThesisDescriptivo observacional retrospectivoTrabajo de gradohttp://purl.org/coar/resource_type/c_7a1fEscuela de Medicina y Ciencias de la SaludORIGINALMORBIMORTALIDAD Y SOBREVIDA ASOCIADA A LA CIRUGÍA DE WHIPPLE DESENLACES OBTENIDOS POR UN GRUPO MULTIDISCIPLINARO DE CIRUGIA HEPATOBILIR Y PANCREÁTICA EXPERIENCIA D.pdfMORBIMORTALIDAD Y SOBREVIDA ASOCIADA A LA CIRUGÍA DE WHIPPLE DESENLACES OBTENIDOS POR UN GRUPO MULTIDISCIPLINARO DE CIRUGIA HEPATOBILIR Y PANCREÁTICA EXPERIENCIA D.pdfapplication/pdf649951https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/b241d66c-6611-4809-874b-0700885f1cc9/download6f319ee4afa89b34ffebc1afe1716257MD52LICENSElicense.txtlicense.txttext/plain1483https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/7c19d51b-20fc-48ed-bc1b-2e1beb9650a6/downloadb2825df9f458e9d5d96ee8b7cd74fde6MD53CC-LICENSElicense_rdflicense_rdfapplication/rdf+xml; charset=utf-8776https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/e6347a95-4df8-4b7e-b74f-c5ac31614814/download95eb36909322d2093019720e2737682fMD54TEXTMORBIMORTALIDAD Y SOBREVIDA ASOCIADA A LA CIRUGÍA DE WHIPPLE DESENLACES OBTENIDOS POR UN GRUPO MULTIDISCIPLINARO DE CIRUGIA HEPATOBILIR Y PANCREÁTICA EXPERIENCIA D.pdf.txtMORBIMORTALIDAD Y SOBREVIDA ASOCIADA A LA CIRUGÍA DE WHIPPLE DESENLACES OBTENIDOS POR UN GRUPO MULTIDISCIPLINARO DE CIRUGIA HEPATOBILIR Y PANCREÁTICA EXPERIENCIA D.pdf.txtExtracted texttext/plain79358https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/28322b3a-1cc7-4fd7-9294-6a6a4b737600/downloade90c363ee77a7cc7e0e54e5581a1c76bMD55THUMBNAILMORBIMORTALIDAD Y SOBREVIDA ASOCIADA A LA CIRUGÍA DE WHIPPLE DESENLACES OBTENIDOS POR UN GRUPO MULTIDISCIPLINARO DE CIRUGIA HEPATOBILIR Y PANCREÁTICA EXPERIENCIA D.pdf.jpgMORBIMORTALIDAD Y SOBREVIDA ASOCIADA A LA CIRUGÍA DE WHIPPLE DESENLACES OBTENIDOS POR UN GRUPO MULTIDISCIPLINARO DE CIRUGIA HEPATOBILIR Y PANCREÁTICA EXPERIENCIA D.pdf.jpgGenerated Thumbnailimage/jpeg2438https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/98c40e5c-962a-43ce-8c68-0a64cb73eb86/downloadcffd289595c79d98e8f8739c06cbbb1cMD5610336/38045oai:repository.urosario.edu.co:10336/380452023-02-15 03:06:32.28http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/CC0 1.0 Universalhttps://repository.urosario.edu.coRepositorio institucional EdocURedocur@urosario.edu.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