Coste-efectividad del procedimiento de rescate en pacientes con colecistectomía difícil en un hospital de alta complejidad, Bogotá, Colombia 2014 – 2022
En los casos de colecistectomía difícil, en los que no se logra alcanzar una vista critica de seguridad, como procedimiento de rescate se recomienda la colecistectomía subtotal o la conversión a colecistectomía abierta, siendo preferida la primera. No obstante, no hay evidencia suficiente para prefe...
- Autores:
- Tipo de recurso:
- Fecha de publicación:
- 2024
- Institución:
- Universidad del Rosario
- Repositorio:
- Repositorio EdocUR - U. Rosario
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- Acceso en línea:
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- Palabra clave:
- Coste–efectividad
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Colecistectomía laparoscópica
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En los casos de colecistectomía difícil, en los que no se logra alcanzar una vista critica de seguridad, como procedimiento de rescate se recomienda la colecistectomía subtotal o la conversión a colecistectomía abierta, siendo preferida la primera. No obstante, no hay evidencia suficiente para preferir uno de los dos procedimientos, y con evidencia limitada de los resultados quirúrgicos. Se estima que entre el 5 y 10% de todas las colecistectomías pueden requerir un procedimiento de rescate. Se desconocen los costos de la atención de este tipo de procedimientos de rescate y sus implicaciones en la atención de los pacientes, la duración de la estancia, el requerimiento de terapias adicionales y realmente la descripción y el costo total de los procedimientos adicionales que se requieren en la atención de estos pacientes. Se pretende analizar la coste-efectividad de la colecistectomía por laparoscopia que termina en colecistectomía subtotal en comparación con la conversión a procedimiento colecistectomía abierta en todos los pacientes llevados a colecistectomía en Méderi, Bogotá, Colombia entre los años 2014 a 2022. Méderi es un hospital de alta complejidad, en el cual, en el periodo de tiempo del estudio se ha realizado más de 16000 colecistectomías. La literatura describe que aproximadamente entre un 5 y 10% de todos estos procedimientos, pueden requerir un procedimiento adicional de rescate. De los cuales, se describen dos principalmente, y en los cuales nos enfocaremos. El primero es la colecistectomía subtotal por laparoscopia y el segundo la conversión a técnica abierta. Ambos, aceptados y avalados, pero con mayor tendencia al uso del primero. Al parecer la principal causa de esta preferencia, es por la experticia de los cirujanos generales formados recientes, aunque también se involucran otros factores que se describirán posteriormente. La literatura médica en este particular es escasa, existen y se han realizado estudios sobre coste-efectividad entre la CL versus la CA, pero ante la posibilidad de una colecistectomía difícil y qué caminos seguir ante una probable complicación, no se han desarrollado estudios. En definitiva, los cirujanos y de acuerdo a las recomendaciones dadas por la literatura y la experticia adquirida durante su formación, están prefiriendo realizar vía laparoscópica este tipo de procedimientos y así mismo, el manejo de sus complicaciones cuando estas se presentan. La vía abierta es una técnica cada vez más en desuso y solamente está siendo aplicada por aquellos cirujanos con una mayor antigüedad en su formación profesional y algunos otros con consideraciones particulares como la presencia de complicaciones que pueden comprometer, en el caso de las patologías de la vía biliar, la anatomía y la probabilidad de generar complicaciones mayores a este nivel como lo es la lesión de la vía biliar ante una vista de seguridad anatómica comprometida. |
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Shah, Adil A.; Bhatti, Umar F.; Petrosyan, Mikael; Washington, George; Nizam, Wasay; Williams, Mallory; Tran, Daniel; Cornwell, Edward E.; Fullum, Terrence M. (2019) The heavy price of conversion from laparoscopic to open procedures for emergent cholecystectomies. En: The American Journal of Surgery. Vol. 217; No. 4; pp. 732 - 738; 00029610; Consultado en: 2023/04/19/20:14:20. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S000296101831198X. Disponible en: 10.1016/j.amjsurg.2018.12.038. Kelley, J. E.; Burrus, R. G.; Burns, R. P.; Graham, L. D.; Chandler, K. E. (1993) Safety, efficacy, cost, and morbidity of laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective analysis of 228 consecutive patients. En: The American Surgeon. Vol. 59; No. 1; pp. 23 - 27; 0003-1348; Ashfaq, A.; Ahmadieh, K.; Shah, A.A.; Chapital, A.B.; Harold, K.L.; Johnson, D.J. (2016) The difficult gall bladder: Outcomes following laparoscopic cholecystectomy and the need for open conversion. En: The American Journal of Surgery. Vol. 212; No. 6; pp. 1261 - 1264; 00029610; Consultado en: 2023/04/26/19:36:08. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002961016305840. Disponible en: 10.1016/j.amjsurg.2016.09.024. Morales-Maza, J.; Rodríguez-Quintero, J.H.; Santes, O.; Aguilar-Frasco, J.L.; Romero-Vélez, G.; García-Ramos, E. Sánchez; Sánchez-Morales, G.; León, P.; Pastor-Sifuentes, F.U.; Terán-Ellis, S. Mier Y; Álvarez-Bautista, F.; Clemente-Gutiérrez, U.; Mercado-Díaz, M.A. (2021) Conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta: análisis de factores de riesgo con base en parámetros clínicos, de laboratorio y de ultrasonido. En: Revista de Gastroenterología de México. Vol. 86; No. 4; pp. 363 - 369; 03750906; Consultado en: 2023/04/26/20:06:01. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0375090620301312. Disponible en: 10.1016/j.rgmx.2020.07.011. Grossman, Holly; Holder, Katherine G.; Freedle, Caroline; Dhanasekara, Chathurika S.; Dissanaike, Sharmila (2022) Comparing Outcomes of Sub-Total Cholecystectomy Versus Open Cholecystectomy as Bailout Procedures for the Difficult Gallbladder. En: The American Surgeon. pp. 000313482211483 0003-1348, 1555-9823; Consultado en: 2023/04/26/20:42:50. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/00031348221148345. Disponible en: 10.1177/00031348221148345. Ferreres, Alberto R.; Asbun, Horacio J. (2014) Technical Aspects of Cholecystectomy. En: Surgical Clinics of North America. Vol. 94; No. 2; pp. 427 - 454; 00396109; Consultado en: 2023/04/30/22:37:43. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0039610914000085. Disponible en: 10.1016/j.suc.2014.01.007. Ramírez-Giraldo, Camilo; Alvarado-Valenzuela, Kelly; Isaza-Restrepo, Andrés; Navarro-Alean, Jorge (2022) Predicting the difficult laparoscopic cholecystectomy based on a preoperative scale. En: Updates in Surgery. Vol. 74; No. 3; pp. 969 - 977; 2038-131X, 2038-3312; Consultado en: 2023/04/30/23:01:08. Disponible en: https://link.springer.com/10.1007/s13304-021-01216-y. Disponible en: 10.1007/s13304-021-01216-y. Handaya, Adeodatus Yuda; Andrew, Joshua; Hanif, Ahmad Shafa; Tjendra, Kevin Radinal; Aditya, Azriel Farrel Kresna (2022) Effectiveness and predictors of conversion in mini-laparotomy cholecystectomy in developing country: a cohort retrospective study. En: BMC Surgery. Vol. 22; No. 1; pp. 344 1471-2482; Consultado en: 2023/05/03/16:59:30. Disponible en: https://bmcsurg.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12893-022-01792-9. Disponible en: 10.1186/s12893-022-01792-9. Lengyel, Balazs I.; Panizales, Maria T.; Steinberg, Jill; Ashley, Stanley W.; Tavakkoli, Ali (2012) Laparoscopic cholecystectomy: What is the price of conversion?. En: Surgery. Vol. 152; No. 2; pp. 173 - 178; 00396060; Consultado en: 2023/05/03/17:22:05. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S003960601200058X. Disponible en: 10.1016/j.surg.2012.02.016. Porte, R. J.; De Vries, B. C. (1996) Laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective matched-cohort study. En: HPB surgery: a world journal of hepatic, pancreatic and biliary surgery. Vol. 9; No. 2; pp. 71 - 75; 0894-8569; Disponible en: 10.1155/1996/32413. Kharytaniuk, Natallia; Bass, Gary A.; Dumbrava, Bogdan D.; Healy, Paul P.; Viani-Walsh, Dylan; Tiwary, Tej N.; Abassi, Tahir; Murphy, Matthew P.; Griffin, Emma; Walsh, Thomas N. (2020) The impossible gallbladder: aspiration as an alternative to conversion. En: Surgical Endoscopy. Vol. 34; No. 4; pp. 1868 - 1875; 1432-2218; Consultado en: 2023/05/31/00:01:40. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00464-019-07268-x. Disponible en: 10.1007/s00464-019-07268-x. Agresta, Ferdinando; Campanile, Fabio Cesare; Vettoretto, Nereo; Silecchia, Gianfranco; Bergamini, Carlo; Maida, Pietro; Lombari, Pietro; Narilli, Piero; Marchi, Domenico; Carrara, Alessandro; Esposito, Maria Grazia; Fiume, Stefania; Miranda, Giuseppe; Barlera, Simona; Davoli, Marina; on the behalf of The Italian Surgical Societies Working Group on the behalf of The Italian Surgical Societies Working Group (2015) Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines. En: Langenbeck's Archives of Surgery. Vol. 400; No. 4; pp. 429 - 453; 1435-2451; Consultado en: 2023/05/31/00:49:23. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00423-015-1300-4. Disponible en: 10.1007/s00423-015-1300-4. Chun, Kwangsik (2014) Recent classifications of the common bile duct injury. En: Korean Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Vol. 18; No. 3; pp. 69 - 72; 1738-6349; Consultado en: 2023/05/31/00:55:36. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4492327/. Disponible en: 10.14701/kjhbps.2014.18.3.69. Bolliger, M.; Kroehnert, J.-A.; Molineus, F.; Kandioler, D.; Schindl, M.; Riss, P. (2018) Experiences with the standardized classification of surgical complications (Clavien-Dindo) in general surgery patients. En: European Surgery. Vol. 50; No. 6; pp. 256 - 261; 1682-8631; Consultado en: 2023/05/31/01:21:55. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6267508/. Disponible en: 10.1007/s10353-018-0551-z. Dindo, Daniel; Demartines, Nicolas; Clavien, Pierre-Alain (2004) Classification of Surgical Complications. En: Annals of Surgery. Vol. 240; No. 2; pp. 205 - 213; 0003-4932; Consultado en: 2023/05/31/01:30:09. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1360123/. Disponible en: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. Coccolini, Federico; Catena, Fausto; Pisano, Michele; Gheza, Federico; Fagiuoli, Stefano; Di Saverio, Salomone; Leandro, Gioacchino; Montori, Giulia; Ceresoli, Marco; Corbella, Davide; Sartelli, Massimo; Sugrue, Michael; Ansaloni, Luca (2015) Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis. En: International Journal of Surgery. Vol. 18; pp. 196 - 204; 17439191; Consultado en: 2023/06/20/16:24:51. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1743919115002101. Disponible en: 10.1016/j.ijsu.2015.04.083. Ramírez-Giraldo, Camilo; Isaza-Restrepo, Andrés; Conde Monroy, Danny; Castillo-Barbosa, Andrea Carolina; Rubio-Avilez, Juan José; Van-Londoño, Isabella (2023) What is the best score for predicting difficult laparoscopic cholecystectomy? A diagnostic trial study. En: International Journal of Surgery. Vol. Publish Ahead of Print; 1743-9191; Consultado en: 2023/06/20/19:20:57. Disponible en: https://journals.lww.com/10.1097/JS9.0000000000000354. Disponible en: 10.1097/JS9.0000000000000354. Fajardo, Roosevelt; Valenzuela, José Ignacio; Olaya, Sandra Catalina; Quintero, Gustavo; Carrasquilla, Gabriel; Pinzón, Carlos Eduardo; López, Catalina; Ramírez, Juan Camilo (2011) Cost-effectiveness of laparoscopic versus open cholecystectomy. En: Biomédica. Vol. 31; No. 4; pp. 514 - 24; 2590-7379; Consultado en: 2023/06/21/14:17:28. Disponible en: https://revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/405. Disponible en: 10.7705/biomedica.v31i4.405. Lujan, J. A.; Parrilla, P.; Robles, R.; Marin, P.; Torralba, J. A.; Garcia-Ayllon, J. (1998) Laparoscopic Cholecystectomy vs Open Cholecystectomy in the Treatment of Acute Cholecystitis: A Prospective Study. En: Archives of Surgery. Vol. 133; No. 2; 0004-0010; Consultado en: 2023/07/05/16:35:13. Disponible en: http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archsurg.133.2.173. Disponible en: 10.1001/archsurg.133.2.173. Bass, Eric B.; Pitt, Henry A.; Lillemoe, Keith D. (1993) Cost-effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. En: The American Journal of Surgery. Vol. 165; No. 4; pp. 466 - 471; 00029610; Consultado en: 2024/06/06/03:19:50. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002961005809420. Disponible en: 10.1016/S0002-9610(05)80942-0. Yuan, Xiaowei; Xu, Bangren; Wong, Minglai; Chen, Yang; Tang, Yajun; Deng, Liang; Tang, Di (2021) The safety, feasibility, and cost-effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for patients with mild acute biliary pancreatitis: A meta-analysis. En: The Surgeon. Vol. 19; No. 5; pp. 287 - 296; 1479666X; Consultado en: 2024/06/10/23:37:12. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1479666X2030086X. Disponible en: 10.1016/j.surge.2020.06.014. Jeong, In Oh; Kim, Jang Yong; Choe, Yun-Mee; Choi, Sun Keun; Heo, Yoon Seok; Lee, Keon-Young; Kim, Sei Joong; Cho, Young Up; Ahn, Seung-Ik; Hong, Kee Chun; Kim, Kyung Rae; Shin, Seok-Hwan (2011) Efficacy and feasibility of laparoscopic subtotal cholecystectomy for acute cholecystitis. En: Korean Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Vol. 15; No. 4; pp. 225 - 230; 1738-6349; Consultado en: 2024/06/11/01:13:40. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4582466/. Disponible en: 10.14701/kjhbps.2011.15.4.225. Kaplan, Daniel; Inaba, Kenji; Chouliaras, Konstantinos; Low, Garren M. I.; Benjamin, Elizabeth; Lam, Lydia; Grabo, Daniel; Demetriades, Demetrios (2014) Subtotal cholecystectomy and open total cholecystectomy: alternatives in complicated cholecystitis. En: The American Surgeon. Vol. 80; No. 10; pp. 953 - 955; 1555-9823; Ministerio de Salud de Colombia (1993) Resolución 8430. 8430 de 1993; pp. 19 Lee, Nathan W.; Collins, J.; Britt, R.; Britt, L. D. (2012) Evaluation of preoperative risk factors for converting laparoscopic to open cholecystectomy. En: The American Surgeon. Vol. 78; No. 8; pp. 831 - 833; 1555-9823; Nassar, Ahmad H. M.; Zanati, Hisham El; Ng, Hwei J.; Khan, Khurram S.; Wood, Colin (2022) Open conversion in laparoscopic cholecystectomy and bile duct exploration: subspecialisation safely reduces the conversion rates. En: Surgical Endoscopy. Vol. 36; No. 1; pp. 550 - 558; 0930-2794, 1432-2218; Consultado en: 2024/06/12/01:50:05. Disponible en: https://link.springer.com/10.1007/s00464-021-08316-1. Disponible en: 10.1007/s00464-021-08316-1. Real Academia Nacional de Medicina (2012) Colecistectomía. En: Diccionario de términos médicos. Consultado en: 2024/06/12/02:26:53. Disponible en: https://dtme.ranm.es/buscador.aspx?NIVEL_BUS=3&LEMA_BUS=Colecistectom%C3%ADa. Real Academia Nacional de Medicina (2012) Discinesia. En: Diccionario de términos médicos. Consultado en: 2024/06/12/02:26:53. Disponible en: https://dtme.ranm.es/buscador.aspx?NIVEL_BUS=3&LEMA_BUS=Discinesia. Real Academia Nacional de Medicina (2012) Hipocinesia. En: Diccionario de términos médicos. Consultado en: 2024/06/12/02:26:53. Disponible en: https://dtme.ranm.es/buscador.aspx?NIVEL_BUS=3&LEMA_BUS=hipocinesia. Real Academia Nacional de Medicina (2012) Laparoscopia. En: Diccionario de términos médicos. Consultado en: 2024/06/12/02:26:53. Disponible en: https://dtme.ranm.es/buscador.aspx?NIVEL_BUS=3&LEMA_BUS=Laparoscopia. |
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Cotte Poveda, Alexander9fe36c8d-f8bd-448d-a03c-452e70667414-1Daza Vergara, José AlejandroMagíster en Administración en SaludMaestríaFull time28341d97-f45a-4841-9875-a2776f966ba4-12024-07-16T16:26:40Z2024-07-16T16:26:40Z2024-07-11En los casos de colecistectomía difícil, en los que no se logra alcanzar una vista critica de seguridad, como procedimiento de rescate se recomienda la colecistectomía subtotal o la conversión a colecistectomía abierta, siendo preferida la primera. No obstante, no hay evidencia suficiente para preferir uno de los dos procedimientos, y con evidencia limitada de los resultados quirúrgicos. Se estima que entre el 5 y 10% de todas las colecistectomías pueden requerir un procedimiento de rescate. Se desconocen los costos de la atención de este tipo de procedimientos de rescate y sus implicaciones en la atención de los pacientes, la duración de la estancia, el requerimiento de terapias adicionales y realmente la descripción y el costo total de los procedimientos adicionales que se requieren en la atención de estos pacientes. Se pretende analizar la coste-efectividad de la colecistectomía por laparoscopia que termina en colecistectomía subtotal en comparación con la conversión a procedimiento colecistectomía abierta en todos los pacientes llevados a colecistectomía en Méderi, Bogotá, Colombia entre los años 2014 a 2022. Méderi es un hospital de alta complejidad, en el cual, en el periodo de tiempo del estudio se ha realizado más de 16000 colecistectomías. La literatura describe que aproximadamente entre un 5 y 10% de todos estos procedimientos, pueden requerir un procedimiento adicional de rescate. De los cuales, se describen dos principalmente, y en los cuales nos enfocaremos. El primero es la colecistectomía subtotal por laparoscopia y el segundo la conversión a técnica abierta. Ambos, aceptados y avalados, pero con mayor tendencia al uso del primero. Al parecer la principal causa de esta preferencia, es por la experticia de los cirujanos generales formados recientes, aunque también se involucran otros factores que se describirán posteriormente. La literatura médica en este particular es escasa, existen y se han realizado estudios sobre coste-efectividad entre la CL versus la CA, pero ante la posibilidad de una colecistectomía difícil y qué caminos seguir ante una probable complicación, no se han desarrollado estudios. En definitiva, los cirujanos y de acuerdo a las recomendaciones dadas por la literatura y la experticia adquirida durante su formación, están prefiriendo realizar vía laparoscópica este tipo de procedimientos y así mismo, el manejo de sus complicaciones cuando estas se presentan. La vía abierta es una técnica cada vez más en desuso y solamente está siendo aplicada por aquellos cirujanos con una mayor antigüedad en su formación profesional y algunos otros con consideraciones particulares como la presencia de complicaciones que pueden comprometer, en el caso de las patologías de la vía biliar, la anatomía y la probabilidad de generar complicaciones mayores a este nivel como lo es la lesión de la vía biliar ante una vista de seguridad anatómica comprometida.In cases of difficult cholecystectomy, in which a critical safety view cannot be achieved, subtotal cholecystectomy or conversion to open cholecystectomy is recommended as a salvage procedure, the former being preferred. However, there is insufficient evidence to prefer one of the two procedures, and with limited evidence of surgical outcomes. It is estimated that 5-10% of all cholecystectomies may require a salvage procedure. The costs of care for these types of salvage procedures and their implications for patient care, length of stay, requirement for additional therapies, and indeed the description and total cost of the additional procedures required in the care of these patients are unknown. We aim to analyze the cost-effectiveness of laparoscopic cholecystectomy ending in subtotal cholecystectomy compared to conversion to open cholecystectomy procedure in all patients taken to cholecystectomy at Méderi, Bogotá, Colombia between the years 2014 to 2022. Méderi is a high complexity hospital, in which, in the time period of the study more than 16000 cholecystectomies have been performed. The literature describes that approximately 5 to 10% of all these procedures may require an additional salvage procedure. Of which, two are mainly described, and on which we will focus. The first is subtotal cholecystectomy by laparoscopy and the second is conversion to open technique. Both are accepted and endorsed, but with a greater tendency to use the first one. It seems that the main reason for this preference is the expertise of recently trained general surgeons, although other factors are also involved, which will be described later. The literature on this particular topic is scarce, studies on the cost-effectiveness of LC versus CA exist and have been performed, but no studies have been developed on the possibility of a difficult cholecystectomy and the paths to follow in the event of a probable complication. In short, surgeons, according to the recommendations given by the literature and the expertise acquired during their training, are preferring to perform this type of procedure laparoscopically and, likewise, the management of complications when they occur. The open approach is a technique increasingly in disuse and is only being applied by those surgeons with more seniority in their professional training and some others with particular considerations such as the presence of complications that may compromise, in the case of biliary tract pathologies, the anatomy and the probability of generating major complications at this level as is the lesion of the biliary tract before a view of compromised anatomical safety.51 ppapplication/pdfhttps://repository.urosario.edu.co/handle/10336/43034spaUniversidad del RosarioEscuela de AdministraciónMaestría en Administración en SaludAttribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 InternationalAbierto (Texto Completo)EL AUTOR, manifiesta que la obra objeto de la presente autorización es original y la realizó sin violar o usurpar derechos de autor de terceros, por lo tanto la obra es de exclusiva autoría y tiene la titularidad sobre la misma. PARGRAFO: En caso de presentarse cualquier reclamación o acción por parte de un tercero en cuanto a los derechos de autor sobre la obra en cuestión, EL AUTOR, asumirá toda la responsabilidad, y saldrá en defensa de los derechos aquí autorizados; para todos los efectos la universidad actúa como un tercero de buena fe. EL AUTOR, autoriza a LA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO, para que en los términos establecidos en la Ley 23 de 1982, Ley 44 de 1993, Decisión andina 351 de 1993, Decreto 460 de 1995 y demás normas generales sobre la materia, utilice y use la obra objeto de la presente autorización. -------------------------------------- POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES. Declaro que autorizo previa y de forma informada el tratamiento de mis datos personales por parte de LA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO para fines académicos y en aplicación de convenios con terceros o servicios conexos con actividades propias de la academia, con estricto cumplimiento de los principios de ley. Para el correcto ejercicio de mi derecho de habeas data cuento con la cuenta de correo habeasdata@urosario.edu.co, donde previa identificación podré solicitar la consulta, corrección y supresión de mis datos.http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://purl.org/coar/access_right/c_abf2Shah, Adil A.; Bhatti, Umar F.; Petrosyan, Mikael; Washington, George; Nizam, Wasay; Williams, Mallory; Tran, Daniel; Cornwell, Edward E.; Fullum, Terrence M. (2019) The heavy price of conversion from laparoscopic to open procedures for emergent cholecystectomies. En: The American Journal of Surgery. Vol. 217; No. 4; pp. 732 - 738; 00029610; Consultado en: 2023/04/19/20:14:20. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S000296101831198X. Disponible en: 10.1016/j.amjsurg.2018.12.038.Kelley, J. E.; Burrus, R. G.; Burns, R. P.; Graham, L. D.; Chandler, K. E. (1993) Safety, efficacy, cost, and morbidity of laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective analysis of 228 consecutive patients. En: The American Surgeon. Vol. 59; No. 1; pp. 23 - 27; 0003-1348;Ashfaq, A.; Ahmadieh, K.; Shah, A.A.; Chapital, A.B.; Harold, K.L.; Johnson, D.J. (2016) The difficult gall bladder: Outcomes following laparoscopic cholecystectomy and the need for open conversion. En: The American Journal of Surgery. Vol. 212; No. 6; pp. 1261 - 1264; 00029610; Consultado en: 2023/04/26/19:36:08. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002961016305840. Disponible en: 10.1016/j.amjsurg.2016.09.024.Morales-Maza, J.; Rodríguez-Quintero, J.H.; Santes, O.; Aguilar-Frasco, J.L.; Romero-Vélez, G.; García-Ramos, E. Sánchez; Sánchez-Morales, G.; León, P.; Pastor-Sifuentes, F.U.; Terán-Ellis, S. Mier Y; Álvarez-Bautista, F.; Clemente-Gutiérrez, U.; Mercado-Díaz, M.A. (2021) Conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta: análisis de factores de riesgo con base en parámetros clínicos, de laboratorio y de ultrasonido. En: Revista de Gastroenterología de México. Vol. 86; No. 4; pp. 363 - 369; 03750906; Consultado en: 2023/04/26/20:06:01. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0375090620301312. Disponible en: 10.1016/j.rgmx.2020.07.011.Grossman, Holly; Holder, Katherine G.; Freedle, Caroline; Dhanasekara, Chathurika S.; Dissanaike, Sharmila (2022) Comparing Outcomes of Sub-Total Cholecystectomy Versus Open Cholecystectomy as Bailout Procedures for the Difficult Gallbladder. En: The American Surgeon. pp. 000313482211483 0003-1348, 1555-9823; Consultado en: 2023/04/26/20:42:50. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/00031348221148345. Disponible en: 10.1177/00031348221148345.Ferreres, Alberto R.; Asbun, Horacio J. (2014) Technical Aspects of Cholecystectomy. En: Surgical Clinics of North America. Vol. 94; No. 2; pp. 427 - 454; 00396109; Consultado en: 2023/04/30/22:37:43. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0039610914000085. Disponible en: 10.1016/j.suc.2014.01.007.Ramírez-Giraldo, Camilo; Alvarado-Valenzuela, Kelly; Isaza-Restrepo, Andrés; Navarro-Alean, Jorge (2022) Predicting the difficult laparoscopic cholecystectomy based on a preoperative scale. En: Updates in Surgery. Vol. 74; No. 3; pp. 969 - 977; 2038-131X, 2038-3312; Consultado en: 2023/04/30/23:01:08. Disponible en: https://link.springer.com/10.1007/s13304-021-01216-y. Disponible en: 10.1007/s13304-021-01216-y.Handaya, Adeodatus Yuda; Andrew, Joshua; Hanif, Ahmad Shafa; Tjendra, Kevin Radinal; Aditya, Azriel Farrel Kresna (2022) Effectiveness and predictors of conversion in mini-laparotomy cholecystectomy in developing country: a cohort retrospective study. En: BMC Surgery. Vol. 22; No. 1; pp. 344 1471-2482; Consultado en: 2023/05/03/16:59:30. Disponible en: https://bmcsurg.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12893-022-01792-9. Disponible en: 10.1186/s12893-022-01792-9.Lengyel, Balazs I.; Panizales, Maria T.; Steinberg, Jill; Ashley, Stanley W.; Tavakkoli, Ali (2012) Laparoscopic cholecystectomy: What is the price of conversion?. En: Surgery. Vol. 152; No. 2; pp. 173 - 178; 00396060; Consultado en: 2023/05/03/17:22:05. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S003960601200058X. Disponible en: 10.1016/j.surg.2012.02.016.Porte, R. J.; De Vries, B. C. (1996) Laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective matched-cohort study. En: HPB surgery: a world journal of hepatic, pancreatic and biliary surgery. Vol. 9; No. 2; pp. 71 - 75; 0894-8569; Disponible en: 10.1155/1996/32413.Kharytaniuk, Natallia; Bass, Gary A.; Dumbrava, Bogdan D.; Healy, Paul P.; Viani-Walsh, Dylan; Tiwary, Tej N.; Abassi, Tahir; Murphy, Matthew P.; Griffin, Emma; Walsh, Thomas N. (2020) The impossible gallbladder: aspiration as an alternative to conversion. En: Surgical Endoscopy. Vol. 34; No. 4; pp. 1868 - 1875; 1432-2218; Consultado en: 2023/05/31/00:01:40. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00464-019-07268-x. Disponible en: 10.1007/s00464-019-07268-x.Agresta, Ferdinando; Campanile, Fabio Cesare; Vettoretto, Nereo; Silecchia, Gianfranco; Bergamini, Carlo; Maida, Pietro; Lombari, Pietro; Narilli, Piero; Marchi, Domenico; Carrara, Alessandro; Esposito, Maria Grazia; Fiume, Stefania; Miranda, Giuseppe; Barlera, Simona; Davoli, Marina; on the behalf of The Italian Surgical Societies Working Group on the behalf of The Italian Surgical Societies Working Group (2015) Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines. En: Langenbeck's Archives of Surgery. Vol. 400; No. 4; pp. 429 - 453; 1435-2451; Consultado en: 2023/05/31/00:49:23. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00423-015-1300-4. Disponible en: 10.1007/s00423-015-1300-4.Chun, Kwangsik (2014) Recent classifications of the common bile duct injury. En: Korean Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Vol. 18; No. 3; pp. 69 - 72; 1738-6349; Consultado en: 2023/05/31/00:55:36. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4492327/. Disponible en: 10.14701/kjhbps.2014.18.3.69.Bolliger, M.; Kroehnert, J.-A.; Molineus, F.; Kandioler, D.; Schindl, M.; Riss, P. (2018) Experiences with the standardized classification of surgical complications (Clavien-Dindo) in general surgery patients. En: European Surgery. Vol. 50; No. 6; pp. 256 - 261; 1682-8631; Consultado en: 2023/05/31/01:21:55. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6267508/. Disponible en: 10.1007/s10353-018-0551-z.Dindo, Daniel; Demartines, Nicolas; Clavien, Pierre-Alain (2004) Classification of Surgical Complications. En: Annals of Surgery. Vol. 240; No. 2; pp. 205 - 213; 0003-4932; Consultado en: 2023/05/31/01:30:09. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1360123/. Disponible en: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.Coccolini, Federico; Catena, Fausto; Pisano, Michele; Gheza, Federico; Fagiuoli, Stefano; Di Saverio, Salomone; Leandro, Gioacchino; Montori, Giulia; Ceresoli, Marco; Corbella, Davide; Sartelli, Massimo; Sugrue, Michael; Ansaloni, Luca (2015) Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis. En: International Journal of Surgery. Vol. 18; pp. 196 - 204; 17439191; Consultado en: 2023/06/20/16:24:51. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1743919115002101. Disponible en: 10.1016/j.ijsu.2015.04.083.Ramírez-Giraldo, Camilo; Isaza-Restrepo, Andrés; Conde Monroy, Danny; Castillo-Barbosa, Andrea Carolina; Rubio-Avilez, Juan José; Van-Londoño, Isabella (2023) What is the best score for predicting difficult laparoscopic cholecystectomy? A diagnostic trial study. En: International Journal of Surgery. Vol. Publish Ahead of Print; 1743-9191; Consultado en: 2023/06/20/19:20:57. Disponible en: https://journals.lww.com/10.1097/JS9.0000000000000354. Disponible en: 10.1097/JS9.0000000000000354.Fajardo, Roosevelt; Valenzuela, José Ignacio; Olaya, Sandra Catalina; Quintero, Gustavo; Carrasquilla, Gabriel; Pinzón, Carlos Eduardo; López, Catalina; Ramírez, Juan Camilo (2011) Cost-effectiveness of laparoscopic versus open cholecystectomy. En: Biomédica. Vol. 31; No. 4; pp. 514 - 24; 2590-7379; Consultado en: 2023/06/21/14:17:28. Disponible en: https://revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/405. Disponible en: 10.7705/biomedica.v31i4.405.Lujan, J. A.; Parrilla, P.; Robles, R.; Marin, P.; Torralba, J. A.; Garcia-Ayllon, J. (1998) Laparoscopic Cholecystectomy vs Open Cholecystectomy in the Treatment of Acute Cholecystitis: A Prospective Study. En: Archives of Surgery. Vol. 133; No. 2; 0004-0010; Consultado en: 2023/07/05/16:35:13. Disponible en: http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archsurg.133.2.173. Disponible en: 10.1001/archsurg.133.2.173.Bass, Eric B.; Pitt, Henry A.; Lillemoe, Keith D. (1993) Cost-effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. En: The American Journal of Surgery. Vol. 165; No. 4; pp. 466 - 471; 00029610; Consultado en: 2024/06/06/03:19:50. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002961005809420. Disponible en: 10.1016/S0002-9610(05)80942-0.Yuan, Xiaowei; Xu, Bangren; Wong, Minglai; Chen, Yang; Tang, Yajun; Deng, Liang; Tang, Di (2021) The safety, feasibility, and cost-effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for patients with mild acute biliary pancreatitis: A meta-analysis. En: The Surgeon. Vol. 19; No. 5; pp. 287 - 296; 1479666X; Consultado en: 2024/06/10/23:37:12. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1479666X2030086X. Disponible en: 10.1016/j.surge.2020.06.014.Jeong, In Oh; Kim, Jang Yong; Choe, Yun-Mee; Choi, Sun Keun; Heo, Yoon Seok; Lee, Keon-Young; Kim, Sei Joong; Cho, Young Up; Ahn, Seung-Ik; Hong, Kee Chun; Kim, Kyung Rae; Shin, Seok-Hwan (2011) Efficacy and feasibility of laparoscopic subtotal cholecystectomy for acute cholecystitis. En: Korean Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Vol. 15; No. 4; pp. 225 - 230; 1738-6349; Consultado en: 2024/06/11/01:13:40. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4582466/. Disponible en: 10.14701/kjhbps.2011.15.4.225.Kaplan, Daniel; Inaba, Kenji; Chouliaras, Konstantinos; Low, Garren M. I.; Benjamin, Elizabeth; Lam, Lydia; Grabo, Daniel; Demetriades, Demetrios (2014) Subtotal cholecystectomy and open total cholecystectomy: alternatives in complicated cholecystitis. En: The American Surgeon. Vol. 80; No. 10; pp. 953 - 955; 1555-9823;Ministerio de Salud de Colombia (1993) Resolución 8430. 8430 de 1993; pp. 19 Lee, Nathan W.; Collins, J.; Britt, R.; Britt, L. D. (2012) Evaluation of preoperative risk factors for converting laparoscopic to open cholecystectomy. En: The American Surgeon. Vol. 78; No. 8; pp. 831 - 833; 1555-9823;Nassar, Ahmad H. M.; Zanati, Hisham El; Ng, Hwei J.; Khan, Khurram S.; Wood, Colin (2022) Open conversion in laparoscopic cholecystectomy and bile duct exploration: subspecialisation safely reduces the conversion rates. En: Surgical Endoscopy. Vol. 36; No. 1; pp. 550 - 558; 0930-2794, 1432-2218; Consultado en: 2024/06/12/01:50:05. Disponible en: https://link.springer.com/10.1007/s00464-021-08316-1. Disponible en: 10.1007/s00464-021-08316-1.Real Academia Nacional de Medicina (2012) Colecistectomía. En: Diccionario de términos médicos. Consultado en: 2024/06/12/02:26:53. Disponible en: https://dtme.ranm.es/buscador.aspx?NIVEL_BUS=3&LEMA_BUS=Colecistectom%C3%ADa.Real Academia Nacional de Medicina (2012) Discinesia. En: Diccionario de términos médicos. Consultado en: 2024/06/12/02:26:53. Disponible en: https://dtme.ranm.es/buscador.aspx?NIVEL_BUS=3&LEMA_BUS=Discinesia.Real Academia Nacional de Medicina (2012) Hipocinesia. En: Diccionario de términos médicos. Consultado en: 2024/06/12/02:26:53. Disponible en: https://dtme.ranm.es/buscador.aspx?NIVEL_BUS=3&LEMA_BUS=hipocinesia.Real Academia Nacional de Medicina (2012) Laparoscopia. En: Diccionario de términos médicos. Consultado en: 2024/06/12/02:26:53. Disponible en: https://dtme.ranm.es/buscador.aspx?NIVEL_BUS=3&LEMA_BUS=Laparoscopia.instname:Universidad del Rosarioreponame:Repositorio Institucional EdocURCoste–efectividadEvaluaciónColecistectomíaColecistectomía laparoscópicaConversión a cirugía abiertaSubtotalCost-EffectivenessEvaluationCholecystectomyCholecystectomyLaparoscopicConversion to Open SurgerySubtotalCoste-efectividad del procedimiento de rescate en pacientes con colecistectomía difícil en un hospital de alta complejidad, Bogotá, Colombia 2014 – 2022bachelorThesisTrabajo de gradoTrabajo de gradohttp://purl.org/coar/resource_type/c_7a1fEscuela de AdministraciónBogotáORIGINALCoste-efectividad_del_procedimiento_de_rescate_en_pacientes_con_colecistectomia_DazaVergara-JoseAlejandro-2024.pdfCoste-efectividad_del_procedimiento_de_rescate_en_pacientes_con_colecistectomia_DazaVergara-JoseAlejandro-2024.pdfapplication/pdf1209446https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/146ae392-8e46-443a-9617-9ffa3af4a9ca/downloadd72681b1da763fc0c44a7b64e654601dMD51Coste-efectividad_del_procedimiento_de_rescate_en_pacientes_con_colecistectomia_DazaVergara-JoseAlejandro-2024PAE_J_Daza.risCoste-efectividad_del_procedimiento_de_rescate_en_pacientes_con_colecistectomia_DazaVergara-JoseAlejandro-2024PAE_J_Daza.risapplication/x-research-info-systems41905https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/444172c0-455b-4509-9890-6c94425624d7/downloadac49b564eead5a5e5231882e2be1d118MD52LICENSElicense.txtlicense.txttext/plain1483https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/0c071128-b071-4b26-9890-df6d74eb92c2/downloadb2825df9f458e9d5d96ee8b7cd74fde6MD53CC-LICENSElicense_rdflicense_rdfapplication/rdf+xml; charset=utf-8899https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/e34ee4f9-d8ef-4b45-910d-6a5d787d504a/download3b6ce8e9e36c89875e8cf39962fe8920MD54TEXTCoste-efectividad_del_procedimiento_de_rescate_en_pacientes_con_colecistectomia_DazaVergara-JoseAlejandro-2024.pdf.txtCoste-efectividad_del_procedimiento_de_rescate_en_pacientes_con_colecistectomia_DazaVergara-JoseAlejandro-2024.pdf.txtExtracted texttext/plain78503https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/486892ca-f5b5-4270-afe4-9ecca7c15921/download80dd2806dad99a1c2e383c522fd63d1aMD55THUMBNAILCoste-efectividad_del_procedimiento_de_rescate_en_pacientes_con_colecistectomia_DazaVergara-JoseAlejandro-2024.pdf.jpgCoste-efectividad_del_procedimiento_de_rescate_en_pacientes_con_colecistectomia_DazaVergara-JoseAlejandro-2024.pdf.jpgGenerated Thumbnailimage/jpeg2456https://repository.urosario.edu.co/bitstreams/debd21ae-f73a-4c5b-b20f-4fadc8a58fa0/download2b466b1f143a92c48c2501d238cbc066MD5610336/43034oai:repository.urosario.edu.co:10336/430342024-07-17 03:03:23.469http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Internationalhttps://repository.urosario.edu.coRepositorio institucional EdocURedocur@urosario.edu.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 |