Diseño de un programa para la formación de guardianes de seguridad del paciente en instituciones prestadoras de servicios de salud

La seguridad del paciente es considerada una prioridad y aspecto transversal en la prestación de servicios de salud, actividad compleja, debido entre otras cosas a que en ella intervienen diferentes actores, de estos actores, por lo menos uno, el paciente, se encuentra en estado de vulnerabilidad, s...

Full description

Autores:
Becerra Graciano, Jenny Paola
Tipo de recurso:
Fecha de publicación:
2024
Institución:
Universidad Cooperativa de Colombia
Repositorio:
Repositorio UCC
Idioma:
spa
OAI Identifier:
oai:repository.ucc.edu.co:20.500.12494/55991
Acceso en línea:
https://hdl.handle.net/20.500.12494/55991
Palabra clave:
Seguridad paciente
Calidad salud
Guardian seguridad
Patient safety
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Security Guardian
Rights
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description La seguridad del paciente es considerada una prioridad y aspecto transversal en la prestación de servicios de salud, actividad compleja, debido entre otras cosas a que en ella intervienen diferentes actores, de estos actores, por lo menos uno, el paciente, se encuentra en estado de vulnerabilidad, sin embargo, no es el único que puede encontrarse en este estado, ya que los profesionales que atienden, los familiares y acompañantes, son seres humanos que en cualquier momento pueden tener algo que los haga vulnerables y que afecte el proceso de atención. Esta complejidad conlleva riesgos, lo que imposibilita la ausencia de errores y posibles eventos adversos. Por lo anterior cada día se hace indispensable como lo menciona Escudero (2013), garantizar que durante la atención en salud se hará lo posible para no causar daño a los usuarios, teniendo en cuenta que existen múltiples factores que durante la atención en salud condicionan las diferentes decisiones tomadas por los profesionales de salud, el proceso asistencial y el resultado de los cuidados, que pueden generar o causar daños en el paciente. Las estadísticas a nivel mundial, permiten ver el impacto que los eventos adversos tienen en la prestación de servicios de salud. En el 2000, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, en el libro Errar es humano menciona varias estadísticas, que colocan las muertes por eventos adversos por encima de las muertes causadas por accidentes de tráfico, cáncer de mama o sida (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000). De otra parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2019), presenta otros datos importantes para tener en cuenta. Cada año millones de pacientes sufren eventos adversos a causa de una atención en salud insegura, con un saldo de aproximadamente 2,6 millones de muertes anuales en países de ingresos bajos y medianos. La mayoría de estas muertes pueden evitarse. En países como Canadá y Nueva Zelanda, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados sufren daños debido a errores durante la prestación de los servicios de salud, mientras que en países subdesarrollados o en vía de desarrollo como algunos países en Australia, esta cifra es de aproximadamente 16,6%. Cabe anotar que no solo se presentan consecuencias directas a los eventos adversos presentados, sino que hay que agregar a estas, repercusiones económicas tanto a las familias como a las instituciones de salud, derivadas de aumento en estancias hospitalarias, hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones asociadas a la atención en salud y el dolor de la afectación de los pacientes, familias y comunidades, pérdida de ingresos, discapacidades, así como afectación a segundas y terceras víctimas de los eventos presentados. Esta información ha hecho que la comunidad científica se mueva hacia la necesidad de adoptar e implementar medidas y barreras eficaces, que permitan reducir los factores que llevan a los eventos adversos derivados de la atención en salud y sus consecuencias. Es así como organismos internacionales como la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente que promueve la Organización Mundial de la Salud (OMS), han reflexionado sobre la seguridad del paciente y la gestión de los riesgos durante la atención en salud y han desarrollado recomendaciones y estrategias acerca de la prevención de los eventos adversos durante la atención en salud. Se enfatiza entonces en que las estrategias de seguridad y los sistemas de salud deben incluir acciones preventivas y dirigidas a la detección y disminución de eventos adversos y a su gestión cada vez que se presentan, orientando el trabajo hacia la detección de los riesgos, factores contributivos y errores, así como al seguimiento del registro y análisis de los eventos, lo que favorece y va encaminado a la mejora continua en la prestación de servicios de salud. Es así, como en Colombia siendo congruente con la tendencia mundial en calidad en salud se establece el avance del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud normado por el Decreto 1011 de 2006 que hace énfasis en los resultados que se consiguen en el paciente y se establecen en el 2008 los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente que buscan fortalecer la cultura de seguridad en nuestras instituciones. Esta política, definida en los Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de Protección Social y Salud (2008), busca que las instituciones de salud y los profesionales sean cada vez más hábiles en identificar los errores y riesgos más frecuentes que se hallan durante la prestación de servicios, que aprendan a prevenirlos y gestionarlos cuando se presentan y así favorecer e instaurar de manera progresiva la cultura de seguridad del paciente. Así mismo a nivel mundial se ha determinado y observado que para lograr la implementación de programas de seguridad del paciente se hace necesario desarrollar en las instituciones un enfoque educativo y no punitivo, un enfoque que genere confianza a los diferentes actores y que permita a través de procesos de formación y educativos, un fortalecimiento en la práctica y el quehacer diario dirigidos hacia la atención segura de nuestros usuarios.
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Casas, A., Repullo, L., Donado, C. (2003). La encuesta como técnica de investigación. Elaboración de cuestionarios y tratamiento estadístico de los datos. Aten Primaria,31 (8). Recuperado de: https://core.ac.uk/download/pdf/82245762.pdf
Chamorro, M. A. (2010, julio). wordpress.com. Recuperado de: https://cocatiz.files.wordpress.com/2010/07/libro-de-texto-para-seminario.pdf
Chiavenato Idalberto (2007), Administración de recursos humanos. Octava edición, editorial Mc-Gran-Hill Internacional.
Escudero, C. H. (2013). Manual de Auditoría Médica. Buenos Aires: Dunken.
Gómez Ramírez, O., Soto Gómez, A., Arenas Gutiérrez, A., et. al. (2011). Una mirada actual de la cultura de seguridad del paciente. Revista Avances de Enfermería, 29 (2). 363-374. Recuperado de: https://revistas.unal.edu.co/index.php/avenferm/article/view/35831/36573
Grupo Planeta, OBS Business School. (2021, 25 de abril). ¿Qué es un diagrama de Gantt y para qué sirve? Recuperado de: https://obsbusiness.school/es/blog-project-management/diagramas-de-gantt/que-es-un-diagrama-de-gantt-y-para-que-sirve
Kohn, L., Corrigan, J., & Donaldson, M. (2000). To Err is Human. Washington, D.C: National Academy of Sciences.
Llamas José, Astier María, Puntes Blanca (2021) Recuperado de: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102199 0212-6567/© 2021 Publicado por Elsevier España.
Martínez, M. (2006). La investigación cualitativa (síntesis conceptual). IIPSI, 9(1), 123 - 146. Recuperado de: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/investigacion_psicologia/v09_n1/pdf/a09v9n1.pdf
Mondragón Cardona, A., Rojas Márquez, J., & Gómez Ossa, R. (2012). La seguridad del paciente: un componente de las políticas de salud que hay que fortalecer en América Latina. Revista Panamericana de Salud Pública, 532. Recuperado de: https://www.scielosp.org/article/rpsp/2012.v31n6/531-532/
Muñoz Castro, F., Valverde Gamberro, E., Villanueva Guerrero, l., et.al. (2012). Evolución de la formación continuada acreditada tras la puesta en marcha de las estrategias para la seguridad del paciente. Revista de Calidad Asistencial, 27 (5) 262 - 269. Recuperado de: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-pdf-S1134282X12000139
MacLean, Paul D. (1990), e Triune Brain in Evolution: Role in Paleocerebral Functions.New York: Plenum Press.
Ministerio de la Protección Social (2008). Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Bogotá D.C: Ministerio de la Protección Social.
Organización Mundial de la Salud. Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030: hacia la eliminación de los daños evitables en la atención de salud. ISBN 978-92-4-006250-4 (versión electrónica). Recuperado de: https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240032705
Organización Mundial de la Salud Organización Mundial de la Salud. (2019, 13 de septiembre). Seguridad del paciente. Recuperado de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety Recuperado de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
Organización Panamericana de la Salud (2019, 17 de septiembre). La OMS hace un llamamiento urgente para reducir los daños causados al paciente en la atención de salud. Recuperado de: https://www.paho.org/es/noticias/17-9-2019-oms-hace-llamamiento-urgente-para-reducir-danos-causados-al-paciente-atencion
Parra Penagos, C. y Rodríguez Fonseca, F. (2016). La capacitación y su efecto en la calidad dentro de las empresas. Revista de investigación desarrollo e innovación, 6(2), 131-143. Recuperado de http://dx.doi.org/10.19053/20278306.4602.
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (2015). ¿Que son los Objetivos de Desarrollo Sostenible? Recuperado de: https://www.undp.org/content/undp/es/home/sustainable-development-goals.html
Rocco, C., & Garrido, A. (2017). Seguridad del Paciente y Cultura de Seguridad. Revista Médica Clínica los Condes, 28(05). 785 - 795. Recuperado de: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864017301268
Velandia Mora, C. (2004). Aula Dinámica. Bogotá: Universidad Cooperativa de Colombia.
Velandia Mora, C. (2005). Modelo pedagógico con fundamentos en cibernética social. Bogotá: Universidad Cooperativa de Colombia
Velandia Mora, C. (2007) Fundamentos metodológicos, basados en los principios de la cibernética social, Bogotá: Universidad Cooperativa de Colombia.
Waldemar de Gregori. (1999) En busca de una nueva noología. Revista Estudios Pedagógicos No 25: 71-82
Wikipedia, C. d. (2017, 1 de septiembre). Wikipedia. (L. e. Wikipedia, Ed.) Recuperado el de: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Taller_educativo&oldid=101561152
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Por lo anterior cada día se hace indispensable como lo menciona Escudero (2013), garantizar que durante la atención en salud se hará lo posible para no causar daño a los usuarios, teniendo en cuenta que existen múltiples factores que durante la atención en salud condicionan las diferentes decisiones tomadas por los profesionales de salud, el proceso asistencial y el resultado de los cuidados, que pueden generar o causar daños en el paciente. Las estadísticas a nivel mundial, permiten ver el impacto que los eventos adversos tienen en la prestación de servicios de salud. En el 2000, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, en el libro Errar es humano menciona varias estadísticas, que colocan las muertes por eventos adversos por encima de las muertes causadas por accidentes de tráfico, cáncer de mama o sida (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000). De otra parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2019), presenta otros datos importantes para tener en cuenta. Cada año millones de pacientes sufren eventos adversos a causa de una atención en salud insegura, con un saldo de aproximadamente 2,6 millones de muertes anuales en países de ingresos bajos y medianos. La mayoría de estas muertes pueden evitarse. En países como Canadá y Nueva Zelanda, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados sufren daños debido a errores durante la prestación de los servicios de salud, mientras que en países subdesarrollados o en vía de desarrollo como algunos países en Australia, esta cifra es de aproximadamente 16,6%. Cabe anotar que no solo se presentan consecuencias directas a los eventos adversos presentados, sino que hay que agregar a estas, repercusiones económicas tanto a las familias como a las instituciones de salud, derivadas de aumento en estancias hospitalarias, hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones asociadas a la atención en salud y el dolor de la afectación de los pacientes, familias y comunidades, pérdida de ingresos, discapacidades, así como afectación a segundas y terceras víctimas de los eventos presentados. Esta información ha hecho que la comunidad científica se mueva hacia la necesidad de adoptar e implementar medidas y barreras eficaces, que permitan reducir los factores que llevan a los eventos adversos derivados de la atención en salud y sus consecuencias. Es así como organismos internacionales como la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente que promueve la Organización Mundial de la Salud (OMS), han reflexionado sobre la seguridad del paciente y la gestión de los riesgos durante la atención en salud y han desarrollado recomendaciones y estrategias acerca de la prevención de los eventos adversos durante la atención en salud. Se enfatiza entonces en que las estrategias de seguridad y los sistemas de salud deben incluir acciones preventivas y dirigidas a la detección y disminución de eventos adversos y a su gestión cada vez que se presentan, orientando el trabajo hacia la detección de los riesgos, factores contributivos y errores, así como al seguimiento del registro y análisis de los eventos, lo que favorece y va encaminado a la mejora continua en la prestación de servicios de salud. Es así, como en Colombia siendo congruente con la tendencia mundial en calidad en salud se establece el avance del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud normado por el Decreto 1011 de 2006 que hace énfasis en los resultados que se consiguen en el paciente y se establecen en el 2008 los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente que buscan fortalecer la cultura de seguridad en nuestras instituciones. Esta política, definida en los Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de Protección Social y Salud (2008), busca que las instituciones de salud y los profesionales sean cada vez más hábiles en identificar los errores y riesgos más frecuentes que se hallan durante la prestación de servicios, que aprendan a prevenirlos y gestionarlos cuando se presentan y así favorecer e instaurar de manera progresiva la cultura de seguridad del paciente. Así mismo a nivel mundial se ha determinado y observado que para lograr la implementación de programas de seguridad del paciente se hace necesario desarrollar en las instituciones un enfoque educativo y no punitivo, un enfoque que genere confianza a los diferentes actores y que permita a través de procesos de formación y educativos, un fortalecimiento en la práctica y el quehacer diario dirigidos hacia la atención segura de nuestros usuarios.Patient safety is considered a priority and transversal aspect in the provision of health services, a complex activity, due among other things to the fact that different actors intervene, of these actors, at least one, the patient, is in a state of of vulnerability, however, is not the only one that can be found in this state, since the professionals who care, the family members and companions, are human beings who at any time may have something that makes them vulnerable and that affects the care process. . This complexity entails risks, which makes it impossible to avoid errors and possible adverse events. Therefore, every day it is essential, as Escudero (2013) mentions, to guarantee that during health care everything possible will be done to not cause harm to users, taking into account that there are multiple factors that during health care condition the different decisions made by health professionals, the care process and the result of care, which can generate or cause harm to the patient. Worldwide statistics allow us to see the impact that adverse events have on the provision of health services. In 2000, the United States Institute of Medicine, in the book To Err is Human, mentioned several statistics, which placed deaths from adverse events above deaths caused by traffic accidents, breast cancer or AIDS (Kohn, Corrigan , & Donaldson, 2000). On the other hand, the Pan American Health Organization (PAHO, 2019) presents other important data to take into account. Every year millions of patients suffer adverse events due to unsafe healthcare, resulting in approximately 2.6 million deaths annually in low- and middle-income countries. Most of these deaths can be avoided. In countries such as Canada and New Zealand, about 10% of hospitalized patients suffer harm due to errors during the provision of health services, while in underdeveloped or developing countries such as some countries in Australia, this figure is approximately 16.6%. It should be noted that not only are there direct consequences to the adverse events presented, but we must add to these, economic repercussions for both families and health institutions, derived from an increase in hospital stays, additional hospitalizations, lawsuits, infections. associated with health care and the pain of the impact on patients, families and communities, loss of income, disabilities, as well as impact on second and third victims of the events presented.This information has made the scientific community move towards the need to adopt and implement effective measures and barriers that allow reducing the factors that lead to adverse events derived from health care and their consequences. This is how international organizations such as the Global Alliance for Patient Safety, promoted by the World Health Organization (WHO), have reflected on patient safety and risk management during health care and have developed recommendations and strategies. about the prevention of adverse events during health care. It is then emphasized that security strategies and health systems must include preventive actions aimed at the detection and reduction of adverse events and their management whenever they occur, directing the work towards the detection of risks, contributing factors and errors, as well as monitoring the registration and analysis of events, which favors and is aimed at continuous improvement in the provision of health services. Thus, in Colombia, being consistent with the global trend in health quality, the advancement of the Mandatory Health Care Quality Guarantee System regulated by Decree 1011 of 2006 is established, which emphasizes the results that are achieved in the patient and the guidelines for the implementation of the patient safety policy were established in 2008, which seek to strengthen the safety culture in our institutions. This policy, defined in the Guidelines for the implementation of the Patient Safety Policy of the Ministry of Social Protection and Health (2008), seeks to make health institutions and professionals increasingly skilled in identifying the most frequent errors and risks. that are found during the provision of services, that they learn to prevent and manage them when they occur and thus favor and progressively establish a culture of patient safety. Likewise, at a global level, it has been determined and observed that to achieve the implementation of patient safety programs, it is necessary to develop an educational and non-punitive approach in institutions, an approach that generates confidence in the different actors and that allows, through training and educational processes, a strengthening in practice and daily work directed towards the safe care of our users.1. Justificación -- 2. Planteamiento del problema -- 3. Pregunta problema -- 4. Objetivos -- 4.1 General -- 4.2 Específicos -- 5. Antecedentes -- 6. Marco teórico -- La formación como eje central de un programa de seguridad del paciente -- 7. Marco metodológico -- Fase 1. Diseño del programa de formación -- Tipo y enfoque de investigación -- Participantes -- Instrumento de recolección de datos -- Procedimiento -- Resultados -- Hallazgos -- Fase 2. Validación del programa de formación -- Tipo y enfoque de la investigación -- Participantes -- Instrumento de recolección de datos -- Procedimiento -- Resultados -- 8. Conclusiones -- 9. Recomendaciones -- 10. Referencias bibliográficas -- 11. Anexos -- 11.1 encuesta semiestructurada -- 11.2 encuesta estructurada -- 11.3 programa de formación.MaestríaMagister en Educación78 p.application/pdfspaUniversidad Cooperativa de Colombia, Posgrado, Maestría en Educación, BogotáMaestría en EducaciónPosgradoBogotáBogotáhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/info:eu-repo/semantics/openAccessAttribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Internationalhttp://purl.org/coar/access_right/c_abf2Diseño de un programa para la formación de guardianes de seguridad del paciente en instituciones prestadoras de servicios de saludTrabajo de grado - Maestríahttp://purl.org/coar/resource_type/c_7a1fTextinfo:eu-repo/semantics/masterThesishttp://purl.org/redcol/resource_type/TPinfo:eu-repo/semantics/acceptedVersionCasal, J., & Mateu, E. (2003). Tipos de muestreo. Revista de epidemiología y medicina preventiva, 1, 3-7Casas, A., Repullo, L., Donado, C. (2003). La encuesta como técnica de investigación. Elaboración de cuestionarios y tratamiento estadístico de los datos. Aten Primaria,31 (8). Recuperado de: https://core.ac.uk/download/pdf/82245762.pdfChamorro, M. A. (2010, julio). wordpress.com. Recuperado de: https://cocatiz.files.wordpress.com/2010/07/libro-de-texto-para-seminario.pdfChiavenato Idalberto (2007), Administración de recursos humanos. Octava edición, editorial Mc-Gran-Hill Internacional.Escudero, C. H. (2013). Manual de Auditoría Médica. Buenos Aires: Dunken.Gómez Ramírez, O., Soto Gómez, A., Arenas Gutiérrez, A., et. al. (2011). Una mirada actual de la cultura de seguridad del paciente. Revista Avances de Enfermería, 29 (2). 363-374. Recuperado de: https://revistas.unal.edu.co/index.php/avenferm/article/view/35831/36573Grupo Planeta, OBS Business School. (2021, 25 de abril). ¿Qué es un diagrama de Gantt y para qué sirve? Recuperado de: https://obsbusiness.school/es/blog-project-management/diagramas-de-gantt/que-es-un-diagrama-de-gantt-y-para-que-sirveKohn, L., Corrigan, J., & Donaldson, M. (2000). To Err is Human. Washington, D.C: National Academy of Sciences.Llamas José, Astier María, Puntes Blanca (2021) Recuperado de: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102199 0212-6567/© 2021 Publicado por Elsevier España.Martínez, M. (2006). La investigación cualitativa (síntesis conceptual). IIPSI, 9(1), 123 - 146. Recuperado de: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/investigacion_psicologia/v09_n1/pdf/a09v9n1.pdfMondragón Cardona, A., Rojas Márquez, J., & Gómez Ossa, R. (2012). La seguridad del paciente: un componente de las políticas de salud que hay que fortalecer en América Latina. Revista Panamericana de Salud Pública, 532. Recuperado de: https://www.scielosp.org/article/rpsp/2012.v31n6/531-532/Muñoz Castro, F., Valverde Gamberro, E., Villanueva Guerrero, l., et.al. (2012). Evolución de la formación continuada acreditada tras la puesta en marcha de las estrategias para la seguridad del paciente. Revista de Calidad Asistencial, 27 (5) 262 - 269. Recuperado de: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-pdf-S1134282X12000139MacLean, Paul D. (1990), e Triune Brain in Evolution: Role in Paleocerebral Functions.New York: Plenum Press.Ministerio de la Protección Social (2008). Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Bogotá D.C: Ministerio de la Protección Social.Organización Mundial de la Salud. Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030: hacia la eliminación de los daños evitables en la atención de salud. ISBN 978-92-4-006250-4 (versión electrónica). Recuperado de: https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240032705Organización Mundial de la Salud Organización Mundial de la Salud. (2019, 13 de septiembre). Seguridad del paciente. Recuperado de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety Recuperado de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safetyOrganización Panamericana de la Salud (2019, 17 de septiembre). La OMS hace un llamamiento urgente para reducir los daños causados al paciente en la atención de salud. Recuperado de: https://www.paho.org/es/noticias/17-9-2019-oms-hace-llamamiento-urgente-para-reducir-danos-causados-al-paciente-atencionParra Penagos, C. y Rodríguez Fonseca, F. (2016). La capacitación y su efecto en la calidad dentro de las empresas. Revista de investigación desarrollo e innovación, 6(2), 131-143. Recuperado de http://dx.doi.org/10.19053/20278306.4602.Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (2015). ¿Que son los Objetivos de Desarrollo Sostenible? Recuperado de: https://www.undp.org/content/undp/es/home/sustainable-development-goals.htmlRocco, C., & Garrido, A. (2017). Seguridad del Paciente y Cultura de Seguridad. Revista Médica Clínica los Condes, 28(05). 785 - 795. Recuperado de: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864017301268Velandia Mora, C. (2004). Aula Dinámica. Bogotá: Universidad Cooperativa de Colombia.Velandia Mora, C. (2005). Modelo pedagógico con fundamentos en cibernética social. Bogotá: Universidad Cooperativa de ColombiaVelandia Mora, C. (2007) Fundamentos metodológicos, basados en los principios de la cibernética social, Bogotá: Universidad Cooperativa de Colombia.Waldemar de Gregori. (1999) En busca de una nueva noología. Revista Estudios Pedagógicos No 25: 71-82Wikipedia, C. d. (2017, 1 de septiembre). Wikipedia. (L. e. Wikipedia, Ed.) Recuperado el de: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Taller_educativo&oldid=101561152Seguridad pacienteCalidad saludGuardian seguridadPatient safetyHealth qualitySecurity GuardianPublicationORIGINAL2024_trabajo_grado.pdf2024_trabajo_grado.pdfTrabajo de Gradoapplication/pdf1642418https://repository.ucc.edu.co/bitstreams/fffe4918-03e6-49f5-964f-d89b206562ac/download5e0e027c8246d461d817acb95309c24aMD512024_Licencia_Uso.pdf2024_Licencia_Uso.pdfFormato Licencia de Usoapplication/pdf196566https://repository.ucc.edu.co/bitstreams/0d390b13-bc1f-4b0e-a934-5b5e08898723/download2a7d80f732bc97d70d5abb27928b324cMD522024_AVAL_ASESOR.pdf2024_AVAL_ASESOR.pdfapplication/pdf125498https://repository.ucc.edu.co/bitstreams/3e6a9906-b6f5-4382-854b-4825ff364b85/download99b854431fb74b97f0ba5daba7284c33MD56CC-LICENSElicense_rdflicense_rdfapplication/rdf+xml; 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